炭药止血的临床应用经验

炭药止血,是中医药治疗血液病的特色之一。夏老临证时亦善用炭药止血,体会如下。

炭药

  1.止血用炭药,存性须掌握

炭药有炒炭与煅炭之别。所谓炒炭,是指将药物置炒制容器内,用武火或中火加热,炒至外表焦黑色(又称炭黑色),内部棕褐色或深褐色(又称老黄色)为度。这样就使药物一半炭化,不能灰化;另一半存性,而且能尝出药物固有的气味。花、叶、草等炒炭后仍可清晰辨别药物原形,如生地炭、地榆炭、槐角炭、荆芥炭等。所谓煅炭,系指将药物直接放于无烟炉或适当的耐火容器内燃烧,煅至炭化,防止灰化,如血余炭、棕榈炭、荷叶炭等。临床常用于止血的炭药有凉血止血的地榆炭、槐角炭、茅根炭、大蓟炭;收敛血的棕榈炭、侧柏炭、藕节炭;化瘀止血的蒲黄炭、茜根炭、血余炭;温经止血的艾叶炭、炮姜炭;清热凉血的生地炭、丹皮炭、栀子炭、黄芩炭、金银花炭;祛风止血的荆芥炭、防风炭;理气止血的枳壳炭、橘皮炭;涩肠止血的乌梅炭、诃子炭;补血止血的熟地炭、当归炭以及泻火化瘀的大黄炭等。

炭药止血,其理有二:一是水为黑之色,血色红赤,逢黑必止,取其水克火之义;二是烧炭存性,保持药物原有的作用。中医理论认为,药物炒炭之后,虽然其四气、五味及升降浮沉等性能均发生了一些变化,但其原有主要作用或某一方面的作用未发生变化,此所谓“存性”。例如黄芩,生用味苦性寒,清热泻火力专,多用于热病邪入气营等;炒炭后味苦性涩,性微寒,清热止血力胜,多用于吐血、斑血等证,其清热之功犹存。生大黄味苦泻下,炒炭后味苦微涩,长于止血行瘀,其化癖之效仍在。乌梅生用味酸生津、敛肺;炒炭后味酸微苦涩,长于涩肠止血,其收敛之性未减。生荆芥主升浮,能解表祛风;炒炭后偏主沉降,能止血宁络,取其祛血分风邪之力。槐角生用味苦性寒,泻热凉血力胜,多用于血热妄行之吐、衄;炒炭后味苦微涩,性偏平和,止血安络力强,多用于便血、痔血及崩漏等。炒炭的目的是使药物增强或产生止血作用。现代药理研究表明,多数药物炒炭后微量元素呈下降趋势,鞣质含量多呈上升趋势,而鞣质在医疗上常作为收敛剂,具有收敛止血、止泻等作用。例如荆芥主含挥发油,炒炭后挥发油散失,生成的炭可以止血,内服能使实验动物的出、凝血时间缩短;大黄炒炭存性后结合性大黄酸绝大部分均被破坏,而大黄酚的含量增高,故有止血之功等。另据报道,药物炒炭后其理化性质虽产生了变化,但只要处理恰当,则无致癌危险;对于部分具有刺激性的药物还可缓和药性。例如艾叶炒炭后辛散之性大减,缓和对胃的刺激性,增强温经止血作用等。此外,对于血余炭、棕榈炭而言,其生品不能入药,煅制的目的是为了改变药性而止血;从上可见,炭药止血并非以“血见黑即止”一概而论,更重要的还在于“存性”。亦正如清代名医陈修园所说:“今药肆中止知烧灰则色变黑,而不知存性二字……”见解深刻,不可不崇。

  2.用药不在多,方法宜灵活

尽管目前临床常用于止血的炭药只有20余种,但其用途确比较广泛,用法也非常灵活。既用于各种血液病引起的出血,又用于其他疾病并发的出血,既可入煎剂,又可入丸、散之剂;既能口服,又能外用。如近代名医邓铁涛治疗崩漏的“一味血余炭”等,又如柳学株治疗血友病的“二炭一粉”(生地炭、茅根炭、 三七粉)等。笔者体会,炭药用于外治时,一般以单用为主,内服时既可单用,又可合用,然而应用最多的是1~2味或数味炭药与其他药物配合,组为复方应用。例如凉血止血药,通常生品凉血力胜,炒炭后则止血作用强,具体运用时若病人血热较盛,且方中已有足够的凉血止血药时,选加部分炭药可增强止血同涩作用;反之,若病人出血量较多,血热又不太盛,但方中已有足够的止血炭药时,选加部分生药以增强清热凉血之功。可见,炭药止血,不在于多,而在于精;方法灵活,贵在变通。亦正如明代张介宾《景岳全书》所云:“治血之药,凡为君为臣,或宜专用,或宜相兼,病有深浅,方有轻重,其间参合之妙固由乎人,而性用之殊知其矣。”可谓一言中的。

  3.急则治其标,辨证尤为要

临床体会,止血虽为血证常见治法之一,但只有当出血量较多之际,则无论任何原因引起,总以止血为首要,所谓急则治其标。炭药性多收涩寒凉,属阻遏之品,用于止血多为治标之法。辨证论治是中医的一大特色,由于证有阴阳虚实之别,药又有寒热温凉之分,故作为治疗出血不止时应急之炭药,应用时必须根据血证之性质、缓急、轻重、上下而分治之,并应充分考虑到药物的性能,用之得当,见效迅速;用之不当,变证多端。亦正如清代名医张锡纯所云:“吐衄之证,最忌重用凉药及药炭,强止其血。因吐衄之时,血不归经,遂以凉药及药炭,则经络瘀塞,血止之后,转成血痹虚劳之症。”夏老在临床时,对于辨证为实热出血者,善用炭药止血;对于虚热及气虚出血者,可暂用而不可久用,以免耗气伤阴;至于瘀血出血者,则较少应用。此外,炭药止血,并非一成不变。如《金匮要略》柏叶汤,由柏叶、艾叶、干姜、马通汁组成,原系温阳和血、引血归经之剂,用治吐血不止。近代名医李寿山将原方三味生药炒炭,并以童便代之马通汁用治各种咯血,均获良效。岳美中教授也以其炒炭治疗小儿鼻衄收效甚捷,夏老常崇之。再如,清代唐容川治疗衄血“用十灰散塞鼻,并吞咽十灰散,为极稳妥”。夏老临证时对于因热邪较盛引起的出血,除按原方用法应用之外,也常将方中诸药生用,水煎作汤剂服,取效亦良。总之,炭药止血虽为治标之法,只有辨证准确,用药及时恰当,标本兼顾,才能取得较好的疗效。否则,亦正如元代葛可久《十药神书》所一言:'‘治吐血者……何今日之医,动以引血归经为谈,不可概用止血之味,甚至有吐出亦美,壅反为害,遂令迁移时日,阴虚阳旺,煎熬不止,至于不救,果谁之咎。”此之谓也。

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