王清任学术评介

(一)王清任的历史

王清任一名全任,字勋臣,玉田县(据玉田县卫生科调査)鸦洪桥河东村 人,生于清乾隆戊子三十三年(1768—1831),卒于道光辛卯(十一年)他是长门武庠生,捐资得千总(武略骑卫),为人性情磊落,精于医术,初年历游滦州 奉天府等地,后在北京行,在北京开设一药铺,名知一堂,与四额驸(为皇帝女婿,四额驸即第四女)那引成友好,因此在四额驸家中住了数十年。他治病重视人体的认识,认为不明脏腑何异于盲子夜行。曾亲自赴义冢观察犬食孩尸残余内脏,并向刽子手中观剖出心肝,以此知识来纠正传统的脏腑, 因发现尸体膈上有多量血的存在,认为瘀血能致多种疾病,治疗上采用活血化瘀,著书名《医林改错》。他的重视实验,不盲从古人的精神是非常可贵的。 我国解剖最早,“解剖” 见于《灵枢》。汉代王莽曾将所杀尸体交医官解剖,用竹丝通入血管,量其度,宋代也曾将犯人尸体解剖画图,较王氏工作为精细,但这些图均已失传。王氏也自云书中“当有不实不尽之处”希望“后人 倘遇机会亲见脏腑精察增补”。《医林改错》书中尚提到用家畜来做实验,用两只动物,一饮水一数日不给饮水,杀了剖腹对比,用动物作实验,中国解剖史 上恐怕要算第一人了。

王氏认为应该学习的有几部分:“査证有王肯堂《证治准绳》,査方有周定 王朱棣《普济方》,查药有李时珍《本草纲目》,三书可谓医学之渊源。可读可 记,有国朝之《医宗金鉴》;理足方效,有吴又可《温疫论》。”这几部书最难办到 的是《普济方》,《冷庐医话》作者陆定圃想抄一部,估计工价,力不能办,何况 一般开业医生。从实际来说,作为一个医生能读这几部书也就不错,但丢掉 《内经》仲景书也未当。王氏很重实践经验,他说:“其方效者,必是亲治其症, 屡验之方;其不效者,多半病由议论,方从揣度。以议论揣度,定论立方,如何 能明病之本源。”“此何等事,而竟以意度,想当然乎哉?”此论足资我们警惕, 不能从揣度想当然来定方。

(二)著作

《医林改错》上下二卷。

(三)理论

1. 著书动机王氏说良医无一全人。”全人指的是完整无缺点的人,为 什么呢? “因前人创著医书,脏腑错误,后人遵行立论,病本先失,病本既失, 纵有绣虎雕龙之笔,裁云补月之能,病情与脏腑,绝不相符,此医道无全人之由 来也。夫业医诊病,当先明脏腑。尝阅古人脏腑论及所绘之图,立言处处自相 矛盾。” “论”指《内经》,“图”指《难经》中图,这两书确有矛盾之处,但前人总 是曲为解释,统一矛盾’因之捉襟见肘,不能自圆其说,两千年来无人能指其是 非,即或有疑亦不敢明言,直至王氏才勇敢地指出。

王氏书写成后亦曾考虑到有人“未见脏腑,议余故叛经文”,“今余刻此 图,并非独出己见,评论古人之短长;非欲后人知我,亦不避后人罪我,惟愿医 林中人,一见此图,胸中雪亮,眼底光明,临症有所遵循,不致南辕北辙,出言含 混,病或少失,是吾之厚望”。的确王氏的书遭到很多遵经守旧的人们抨击, 如陆九芝说他教人“背骨堆里杀人场上去学医”。

2. 观察脏腑经过王氏不满意过去脏腑所图说,如何来改画,必须通 过实践,他“虽竭思区画,无如之何,十年之久,念不少忘。”王氏真是有心人, 经过多年不忘亲自实践,终于达到他的愿望,“嘉虔二年丁巳,余年三十,四月 初旬,游于滦州之稻田镇。其时彼处小儿,正染瘟疹痢症,十死八九,无力之 家,多半用代席裹埋。代席者,代棺之席也。彼处乡风,更不深埋,意在犬食, 利于下胎不死(旧社会认为孩子夭亡是来讨债的,给犬吃掉下次不再来讨债 了),故各义冢中,破腹露脏之儿,日有百余。余每日压马过其地,初未尝不掩 鼻,后因念及古人所以错论脏腑,皆由未尝亲见,遂不避污秽,每日清晨,赴其 义冢,就群儿之露脏者细视之”,王氏起先是掩鼻而过,后来是不避臭秽,为了 医学的钻研,也是为了治疗疾病,这种精神是可贵的。那时是封建社会,我们 今天是社会主义社会,要发扬救死扶伤革命人道主义,更要比王氏努力,在医 学上作出贡献。王氏见群孩“犬食之余”心肝肠胃相互参看,十人之内约看全 三人,连看十日,约三十余人,“始知医书中所绘脏腑形图,与人之脏腑全不相 合,即件数多寡,亦不相符”。他那时对于膈膜还未仔细,引为遗憾,说:至嘉 庆四年六月,余在奉天府,有辽阳州一妇,年二十六岁,因疯疾打死其夫与翁, 解省拟剐,跟至西关,忽然醒悟,以彼非男子,不忍近前,片刻行刑者提其心与 肝肺,从面前过,细看与前次所看相同。后余在京时,嘉庆庚辰年,有打死其母 之剐犯,行刑于崇文门前吊桥之南,却得近前,及至其处,虽见脏腑,膈膜已破, 仍未得见。道光八年五月十四日,剐逆犯张格尔,及至其处,不能近前。自思 一篑未成(古代用篑取土叠山,为九仞之山用一千篑土,缺一篑即嫌低,叫作“为山九初功亏一篑”见《孟子》)不能终止。不意道光九年十二月十三日夜 间,有安定大街板厂胡同恒宅请余看症,因谈及膈膜一事,留心四十年,未能审 验明确。内有江宁布政司恒教公,言伊曾镇守哈密,领兵于喀什噶尔,所见诛 戮逆尸最多,于膈膜一事,知之最悉。余闻言喜出望外,即拜叩而问之。恒公 鉴余苦衷,细细说明形状。余于脏腑一事,访验四十二年,方得的确,绘成全 图。”这里不惮烦地介绍王氏观察访问脏腑真相经过,又非王氏学术思想,主 要说明王氏在封建严禁解剖时代不辞艰辛,不避臭秽,苦心积虑为了要搞清学 术上疑团,我们现在有解剖条件,又当如何认真对待,凡治学者必须有王氏的 梦寐以求的精神。还有一点值得介绍的,王氏首先创始了实验工作,他因出水 道的不明,“后以畜较之,遂喂遂杀之畜,网油满水铃铛;三四日不喂之畜,杀 之无水铃铛”。

3.对古说的批评读书贵思考,从思考中作对比,从对比中看出它的矛 盾,不思考则囫囵吞枣,既不能知其精华,也不能明其糟粕。王氏对古书不盲 从,亦是从善于思考对比而来。举例说:他说“古人论脾胃,脾属土,土主静而 不宜动,脾动则不安,既云脾动不安,何得下文又言脾闻声则动,动则磨胃化 食,脾不动,则食不化,论脾之动静,其错误如是;其论肺,虚如蜂窠,下无透窍, 吸之则满,呼之则虚(此原不误)既云下无透窍,何得又云肺中有二十四孔,行 列分布,以行诸脏之气,论肺之孔窍,其错误又如是;其论肾,有两枚,即腰子, 两肾为肾,中间动气为命门,既云中间动气为命门,何得又云左肾为肾,右肾为 命门,两肾一体,如何两立其名,有何凭据,若以中间动气为命门,藏动气者,又 何物也,其论肾错误又如是;其论肝,左右有两经,即血管,从两胁肋起(王氏 不理解经络学说),上贯头目,由少腹环绕阴器,至足大趾而止,既云肝左右有 两经,何得又云肝居于左,左胁属肝,论肝分左右,其错误又如是;其论心,为君 主之官,神明出焉,意藏于心,意是心之机,意之所专曰志,志之变动曰思,以思 谋远曰虑,用虑处物曰智,五者皆藏于心,既藏于心,何得又云脾藏意智,肾主 伎巧,肝主谋虑,胆主决断,据所论’处处皆有灵机,究竟未说明生灵机者何物, 藏灵机者何所,若用灵机,外有何神情,其论心如此含混。”以下怀疑六腑,对 六腑提了许多矛盾问题,说脾动磨胃化食,精气上输于脾,脾输肺,肺播诸脉为 无情理,论小肠下口分别清浊,水归膀胱为尿,则尿从粪中渗出其气当臭,而童 子小便其味咸不臭,论心包络既说是细筋如丝,又说心外黄脂,又说膻中有名 无形是心包,既然无形何得又说手中指之经是心包络,究竟心包络是何物?论 三焦引《灵枢》两说不同,说《灵枢》手少阴三焦主上,足三阳三焦主下,则是两 个三焦,《难经》的上焦在胃上口,中焦在胃中脘,下焦在脐下,又说三焦者水 谷之通路,是有形之物。又说两肾中间动气是三焦之本,则三焦又是无形之 气,以下又引列代的三焦学说认为是自相矛盾。

以上王氏批评古说的矛盾并皆确当,或者说《内经》、«难经》以及后世诸 家之说既有如此矛盾和错误,则我们何必还要去学习?这方面我要就王氏的 议论说明一下,中医中的矛盾和错误怎样认识和对待的问题:

(1) 古代有解剖,«灵枢》中的脏腑,其大小长短容量、重量,经过现代核 对,基本接近,不能像王氏那样说“无凭之谈”,是有凭的,不过精粗深浅的 不同。

(2) 古代缺乏现代科学,无法作实验工作,他们对于脏腑功能的认识,是 从人们正常与疾病,疾病与治疗,治疗与效果,再从效果论证脏腑的生理功能。 因为人是整体的,各脏器与某些组织有密切联系,这些关系也只有在疾病时和 治疗时有关系的表现,这些联系表现还有待于今后生理病理进一步研究,不能 轻易否定,不能简单地把一个脏器一个组织孤立起来^

(3) 《内经》不是一个人写的,是集合古代的东西而成,有些时间可能较 古,有些较近,因为不是一人一时所写,其中当然有矛盾,又因四时五行六气五 脏六腑六经等配合问题也不免产生了强为附会而造成矛盾。《难经》看来是 一人所写,可能取自古代材料,但是其中也存在了矛盾。但这些都无妨于理论 和治疗,因为后世医家是采取其中有用的东西经过再实践,证明不虚的,但也 有采取了其中错误的虚玄不合实际的东西,所以我们只能取其精华弃其糟粕, 全部当作精华是错误的,全部当作糟粕也是错误的。

4.王氏脏腑图和说明的错误由于历史条件,王氏只能从病孩残尸和刽 子手所取出的心肝进行观察,没有通过亲手剖解,也就不免错误,王氏的详细 叙述文长不录,但摘取其中问题较大的来谈。

(1) 膈膜图说:膈膜以上满腔皆血,故名曰血府,说明“血府即人胸下膈 膜一片,其薄如纸,最为坚实,前长与心口凹处齐,从两胁至腰上顺长如坡,前 高后低,低处如池,池中存血、即精汁所化,名曰血府”。他不知是杀头之后, 颈中血管流出之血,以为膈上有血,遂称“血府”,大误。

(2) 气府图说俗名鸡冠油,如倒提鸡冠花之状。气府乃抱小肠之物, 小肠在气府是横长,小肠外气府内,乃存元气之所。”他将肠外网膜误认为气 府,且将输尿管误为一通气府一通精道,他仍跳不出古人下焦元气之说,认为 气府“乃存元气之所。元气即火,火即元气,此火乃人生命之源”,还是命门 学说。

(3) 膀胱图说有下口无上口,漏掉输尿管,两肾没有画出输尿管,说膀胱 有下口无上口,王氏说“此记向腹之上一管,下一管,大约是通男子之精道,女 子之子宫。独此一管,细心查看,未能査验的确”,上一管未知所指,下一管大 约指的输精管,说明中有“对腰有两管,通连两肾;腰下有两管;通两胯”,都没 有提到哪根管子通膀胱。其他错误兹不赘述。王氏许多解剖名称是自造的,

按照图说有可理解,有不可理解,如“总提俗名胰子”(即夹肝也即是胰),但另 有脾图,又似胰,而“在胃内,津门之左有疙瘩如枣名遮食,左名总提,肝连于 其上”,则仍是胰。

5. 论气血的错误王氏错误地将横膈认为血府,将肠外网膜认作气府, 说“气府存气,血府存血,卫总管由气府行周身之气,故名卫总管,营总管由血 府行周身之血”,他所说的营总管误认贯膈的大静脉,是由膈出发,说行周身 之血没错,营属血,故称营总管,卫总管则似指动脉,图画画的是脊椎骨,注 “此系卫总管即气管,俗名腰管”上一管注“此左右两管通胳膊,下有两管,稍 上一管注“此左右两管通两肾,”下一管注“此左右两管通两腿”。文章中指出 卫总管体厚形粗长在脊骨之前,与脊骨相连,散布头面四肢近筋骨长(深藏似 动脉管),即周身气管(不知气之来源在肺,亦不知肺循环之交换碳氧,瞎说人 身内有气管),营总管体薄形细长在卫总管之前,与卫总管相连,散布头面四 肢近皮肉长,即周身血管,近皮肉长,言其浮浅,则指的是静脉,气在气管有出 有人,出人者呼吸也,指动脉的血,因心脏排出而搏动,息息不已,有似呼吸,他 所指不是神经,因神经不是管子,也不会有呼吸搏动,但它的作用又似指神经, 说目视耳听,头转身摇,掌握足步,灵机使气之动转也。”可能因为中医学说 中气为一切动力而来,实属误缠。以下一段更说明了气总管是动脉,卫总管是 静脉,他说:“血自血府人营总管,由营总管灌入周身血管(似动脉)渗于管外 长肌肉也。气管近筋骨生,内藏难见(似动脉);血管近皮肉长,外露易见(似 静脉)。气管行气,气行则动(似动脉),血管盛血,静而不动(似静脉回流不见 搏动),头面四肢按之跳动者,皆是气管,并非血管(指动脉)。”其他气管如两 太阳足背动脉都说是“肉少皮连骨,按之跳动”都指的是动脉,说寸口部“两手 腕横纹高骨之上,是处肉少皮连骨,按之跳动”,此处即是诊脉之处,一切都说 明了王氏错误地将动脉当作气管。王氏将气管血管分开,各走各的路,则与 “气为血帅”,“气行则血行”,“气行脉外血行脉内”之说相违。王氏不知动静 脉的循环,古人说得对的地方,他也瞎批一通,说:“论脉理,首句便言脉为血 府,百骸贯通(不错h言脉是血管,气血在内流通,周而复始(《内经》说如环 无端,不错)。若以流通而论,此处血真能向彼处流,彼处当有空隙之地,有空 隙之地,则是血虚,无空隙之地,血流归于何处?古人并不知脉是气管”,这是 王氏不明血液循环,误将动脉当气管。王氏在《小儿府症》篇说“青筋暴露(腹 壁静脉怒张),非筋也(对的),现于皮肤者,血管也(对的,但非动脉),血管青 者,内有瘀血也。”指静脉为瘀血,则凡手背见有静脉时即都是瘀血,瘀血之人 何其多也。

6. 错误的认识产生有益的治疗说也奇怪,一般是认识错误,其结果必 然也是错误,可是王氏血府气府的错误认识反而在治疗上形成有益的一面。他在治疗方面有两项成就,一是从“血府”产生的血瘀,采取活血化瘀法;二是 从“气府”产生的元气亏损,采用补益元气,其用之最广是活血化瘀法,即补气 中亦离不了血药。王氏的理论与其治疗亦有不相合处,如气府血府各自分开, 两者各不相涉,则气虚之证补气足矣,何必加活血化瘀,脏俯图视说卫总管行 气之府,其中无血,若血归气府,血必随气而出,上行则为吐血tt血,下行则溺 血便血,“这是说血不能人于气府”,在出臭气病中又说气管与血管相连。” 如果相连气血必相混,二说有矛盾。他在治疗上实际以活血化瘀为主,他的活 血化疲现在复试于临床,对许多疾病也确实有效。他治五十多种血疲证用三 张方子,气虚证用一张方子,所治病证中其疗效也有值得怀疑的,如面上青记 (出生即面有青黑斑)、紫白癜风等。

(四)王氏活血化瘀在临床上的应用

1. 通窍活血汤

赤芍一钱川芍一钱桃仁三钱红花三钱老葱三根鲜姜三钱红 枣七个麝香五厘黄酒半斤煎一沸去滓人麝香再煎一沸临卧服

治:头发脱落,眼疼白珠红,酒渣鼻,耳聋年久,白癜风,紫癜风,紫印脸,青 记脸如墨,牙疳,出臭气,妇人干痨,男子劳病,交节病作(逢季节发老病),小 儿疳。

2. 血府逐瘀汤

当归三钱生地三钱桃仁四钱红花三钱枳壳二钱赤芍二钱柴 胡一钱甘草二钱桔梗一钱半川芎一钱半牛膝三钱水煎

治:头痛,胸痛,胸不任物(夜卧胸部不能盖一层布)盖即不能入睡,胸任 重物(夜卧须人坐于胸上方能入睡),天亮出汗。食自胃右下,心里热(俗名灯 笼病),瞀闷,急躁。夜睡多梦,呃逆,饮水即呛,干呕,晚发一阵热。

3. 膈下逐瘀汤

五灵脂二钱炒当归三钱川芎二钱桃仁三钱丹皮二钱赤芍二钱 乌药二钱元胡一钱甘草三钱香附一钱半红花三钱枳壳一钱半 水煎

治:积块,小儿痞块,痛不移处,E卜则腹坠’肾泻,久泻。

以上三方中第一方,所治为五官科、皮肤科、痨病为主。第二方以神经症 为主。第三方以肝脾肿大慢性泄泻为主。

治气虚用补阳还五汤

黄芪四钱归尾二钱赤芍一钱半地龙一钱川芎一钱桃仁一钱 红花一钱水煎此方只黄芪是气药余均活血化瘀,治中风半身不遂。

另外还有好几张方子效果也是好的,这里不全部介绍了。

(五)结论

1. 王清任不盲从古人,对古说怀疑,重视实践,对人体内脏进行了研究, 在封建社会有这种精神是非常可贵的。

2. 王氏的动物实验应该说是中国解剖生理方面的首创。

3. 王氏“改错”本身由于观察不精没有“动手”,所以也造成了很大的错 误如将膈上积血当作“血府”,腹部网膜当作“气府”,动脉当作气道等。

4- 王氏的活血化瘀法治疗很多疾病,对后人很有参考和推广使用的价 值。现在国内外都在进行活血化瘀的研究,在临床方面已收到了许多疾病的 治疗效果,在生理病理各方面也已经发现了许多问题,对现代医学将起到某些 纠正和促进作用。

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