黄土汤的临床验案五则

黄土汤首见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》中,由甘草、干地黄、白术附子阿胶黄芩、灶心土组成,主治虚寒便血。笔者近年来在临床中运用该方治疗内科杂病,取得了较好疗效,现举验案五则介绍如下。

  1 慢性结肠炎

宋某某,男,78岁。2009年10月12日初诊。患者有慢性结肠炎病史数年,平时饮食稍有不慎,即大便溏泻。此次大便时溏时泻,反复迁延已3月余,曾先后口服氟哌酸及参苓白术散等药,症状如故。舌质淡、苔薄白,脉沉细。思其病程长,脾气虚弱,损及中阳。治以温中健脾止泻。黄土汤加味:灶心土80g,炒白术、茯苓各15g,附子9g,党参20g,莲肉、芡实、肉豆蔻各10g,炙甘草6g。每日1剂。先煎灶心土,以其滤液再煎其他药物。7剂后,大便较以前好转,原方再服5剂后,大便已成形,上方加炒山楂15g,再服十余剂巩固,随访半年,未见复发。

按:本例患者罹患久泻,不仅中气受伤,也损及中阳,故取灶心土既温暖脾胃,又能涩肠止泻,《本草便读》谓其:“功专人脾胃,有扶阳退阴散结除邪之意。”辅以余药健脾益气、涩肠止泻而收效。

  2 上消化道出血

王某某,男,45岁。1986年5月28日初诊。患者2个月前无明显诱因出现黑便。曾经胃镜检查示:糜烂性胃炎。纤维结肠镜检查未见异常。曾先后用西药止血药(具体欠详)及中药(补中益气汤加味)等治疗,仍间有黑便。刻诊:黑便,食少乏力,怯寒,面色萎黄。舌质淡、苔薄白,脉沉细无力。证属脾肾阳虚,不能摄血。治以温阳健脾,养血止血。黄土汤加减:灶心土60g,白术、附子、干地黄、阿胶(烊化)各10g,黄芩9g,三七粉(分冲)、炙甘草各6g。每日1剂。先煎灶心土,以其滤液再煎其他药。5剂后,黑便消失,食纳增加,仍觉怯寒、乏力,上方灶心土增至120g,余药量不变,用法同前,续服7剂。半年后,该患者带他人来诊时,诉上次共服12剂后,症状消失,至今未见复发。

按:本例患者曾用补中益气汤治疗,症状稍减而不除,询其饮食喜温,来诊时又值初夏季节,身仍披薄棉衣,且其久病,由脾及肾,出现脾肾阳虚之象,阳虚不能摄血,出现本病,故以黄土汤温阳健脾、养血止血,三七化瘀止血而不留瘀,诸药合用而获佳效。

  3 食管癌术后

王某,男,60岁。1994年3月15日初诊。患者1月前因患食管癌行手术治疗,术后又以顺铂、环磷酰胺等药化疗,之后出现呕吐。刻诊:呕吐,食欲减退,消瘦乏力,面色萎黄,畏寒。舌质淡、苔薄白,脉沉细无力。证属脾阳不足,脾胃升降失司。治以温阳健脾,降逆止呕。黄土汤加味:灶心土60g,炒白术、生姜各20g,附子、半夏、阿胶珠各10g,炮姜、炙甘草各6g。每日1剂。先煎灶心土,用其滤液煎其他药物。3剂后,呕吐明显减轻,畏寒也减,但觉上腹闷胀,上方加白豆蔻10g,续服5剂后呕吐即止,畏寒消失,腹胀亦除,后改理中汤合八珍汤调理而愈。

按:本例患者因手术治疗加化疗,正气损伤,阳虚失温,脾胃升降失常,胃气上逆所致。故以黄土汤加减,取灶心土性温质重,长于温中和胃,降逆止呕;附子、白术、炮姜温阳健脾;生姜、半夏温胃降逆止呕;阿胶珠补血养血;炙甘草益气温阳、和中缓急。诸药配伍,故获桴鼓之效。

  4 痛经

刘某,女,21岁。大学生。2008年暑假求治。诉每来月经时反复小腹隐痛,月经量少色淡,延绵不绝,常延半月有余,腰膝酸软,四肢不温。曾求治于西医,予安宫黄体酮片治疗2~3月,停药后病情再发,转而求治于中医。观舌淡边有齿痕,脉弦细。虑阳气不足,母病及子,肾亏及肝,肝失疏泄,治拟温阳疏肝、健脾养血,方用黄土汤合逍遥散加减:灶心土、当归、苎麻根各20g,白术、阿胶珠(烊冲)、干地黄、川郁金、制香附侧柏叶各10g,淡子芩5g,生甘草6g,炒白芍30g。3剂后,经量减少,5剂后月经止,治疗2个疗程后,嘱予八珍合剂及逍遥散善后,1年来月经均正常。

女子二七天癸至,然禀赋不足者,常经期不准或经量异常,该患者为阳气不足,肝血亏虚,疏泄失常,肝病传脾,统摄无力,发为腹部隐痛,经期延绵不绝。取灶心土温阳止血,阿胶珠养血止血,术草健脾,归芍养血,诸药合用,取调经重在暖胞宫之意,月经正常后重在养血疏肝、益肾健脾,气血有源,生化自足,阳气得补,故能奏效。

5 慢性胃炎

陈某,男,37岁。07年9月就诊。诉反复上腹部隐痛、呕吐,进食而痛不能减,无泛酸、呕吐清水诸症,也无便稀溏薄。舌淡、苔薄,脉弦。胃镜示:慢性浅表性胃炎,病理检查正常。诊断胃失和降,脾运失健。予补中益气汤合胃苏散加减治疗1周,但疗效不明显,上腹部隐痛仍存。2月后复诊,追问病史,诉每吃羊肉、狗肉后上腹部疼痛常能好转,虑胃阳不振,予黄土汤加减:灶心土20g,炮附子(先煎)8g,白术、炙甘草、茯苓、姜半夏、旋覆花、枳壳各10g,炒扁豆、党参各15g,陈皮6g,细辛3g。3剂后痛减,7剂后痛消呕吐止。

中医诊病,讲究十问,首诊时未问及饮食,故施方用药未能奏效。羊肉、狗肉为辛温之物,得此提示,取黄土汤中炮附子、灶心土辛温暖胃为君药,细辛温阳散寒为臣,另以异功散合用,取旋覆代赭汤中之君药旋覆花,三方合用,辨证得当,始能奏效。可见治病用药,辨证之细,不能不识也。

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