补中益气汤用于岭南宜忌之辨

【摘要】补中益气汤是中医学史一首著名的补土方剂,乃“升阳益气”的代表方。但对于该方是否适用于“阴火易于升”的南方地域,历史上曾经有过争论。笔者由岭南“炎方土薄”的地域特点出发,结合多位名医的观点论述,对补中益气汤是否适用于岭南进行剖析,并提出该方应用于岭南时的化裁思路。
【关键词】补中益气汤;岭南;补土流派
“三因制宜”乃指因時、因地、因人制宜,中医在使用方药时需考虑气候、地域特点及病人自身三方面因素的影响,其中地域因素是许多特色方药形成的前提[1]。补中益气汤是补土流派最为著名的方剂之一,首载于《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》:“劳者温之,损者温之。盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”。后世对于该方的应用颇为广泛,相关文献著作颇丰。然自朱丹溪“相火易动”及“滋阴降火”的理论提出后,部分医家受此影响,认为补中益气汤不宜用于气候炎热的南方,如《丹溪心法·丹溪翁传》中云:“谓李之论饮食劳倦,内伤脾胃,则胃脘之阳不能以升举,并及心肺之气,陷入中焦,而用补中益气之剂治之,此亦前人之所无也。然天不足于西北,地不满于东南。天,阳也;地,阴也。西北之人,阳气易于降;东南之人,阴火易于升。苟不知此,而徒守其法,则气之降者固可愈,而于其升者亦从而用之,吾恐反增其病矣”[2]。清代朱时进在《一见能医·医药辨》中亦提到,今人有“东垣之法,可用于北;丹溪之法,可行于南”的看法[3]。南方一般指秦岭-淮河以南的地域,按《伤寒兼证析义·方宜》中所说,正南方的代表性区域正是“广粤一带”,即“四季放花,冬无霜雪”的岭南。岭南素来被称为“炎方”,气易升而难降,正合于《丹溪翁传》中所说的“阴火易于升”之地,即寓“相火不降”之意,故后世出现了“治南当用丹溪不用东垣”之说。而虞抟在《医学正传·医学或问》中对此则持相反观点:“或曰:东垣生于北方,天倾西北,阳气下陷,此法固宜,恐东南方土不宜也。曰:地不满东南,土气下陷,故脾胃之气不升。脾胃之气不升,则上脘不通,谷气不行,而内伤之病作矣。是以此法,尤利于东南方也,学者不可不知此意”[4]。两者说法都看似有理有据,然而医理不辩不明,故笔者试由岭南地域特点入手,分析补中益气汤用于南方尤其是岭南地区的宜忌。
  1 地理环境
《岭南卫生方·大梁李待诏瘴疟论》中云:“岭南既号炎方,而又濒海,地卑而土薄。炎方土薄,故阳燠之气常泄;濒海地卑,故阴湿之气常盛”。岭南地区四季炎热而瘴气充斥,常处于一种阳气上壅而外泄、阴湿之气弥漫不散的环境中。居民长期生活于此,则“人居其间,气多上壅,肤多汗出,腠理不密,盖阳不返本而然……人居其间,类多中湿,肢体重倦,又多脚气之疾,盖阴常偏胜而然”,故岭南人常因阳气外泄而里阳不足,湿气伤人而阴邪偏盛[5]。针对南方地域和体质特点,《素问·五常政大论》中提出了:“东南之气,收而温之”的治法原则。《类经·运气类》中解析道:“东南气温气热,人多食凉而内寒生,故宜治以温热,又必强其内守,欲令阳气不泄,而固其中也”[6]。所谓“温而收之”,即指温补里阳并坚固本气,岭南作为典型的南方地域,正适用于这一治法。

同时,南方地域水土卑下又阳盛外泄,居民禀赋不如西北之人强健,故西北每多傷寒之患,而东南尤其是岭南每多内伤之病。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提出“阳精所降其人夭”是脾胃内伤病产生的重要原因之一,而《类经·运气类》中解释“阳精所降其人夭”的意思为“阳精所降之地,阳气易泄,故人多夭,谓污下之处也”,此正与岭南“地处卑下”的特点吻合,故岭南素来就具有产生内伤病的地域基础。《翼医通考·四方风土不同服药亦异》中也指出:“治北人之病,宜以攻伐外邪为多;治南方之疾,宜以保养内气为本”[7]。《医宗金鉴·删补名医方论》则进一步解析了南方多见“内伤”的原因为“赵羽皇曰:东南地土卑湿,凡患感冒,辄以伤寒二字混称。不知伤者,正气伤于中,寒者,寒气客于外,未有外感而内不伤者也”[8]。认为东南地带气候温暖,外伤寒邪者较为少见,然而居民本气不足,故日常疾病中反以内伤病为突出。由此可见,岭南既然崇尚“温而收之”的治法,又为内伤病多见之地,补中益气汤在岭南应大有用武之地。
  2 追本溯源
那么提出“相火易亢”的朱丹溪果真反对在南方使用补中益气汤吗?《丹溪心法·中寒》中云:“有卒中天地之寒气者,有口得寒物者,从补中益气汤中加发散药,属内伤者十居八九……仓卒感受大寒之气,其病即发,非若伤寒之邪,循经以渐而深也。以上治法,宜用于南,不宜北”[9]。文后解释,此处的“中寒”非指寻常“伤寒”,而是“谓身受肃杀之气,口伤生冷物之类。因胃气大虚,肤腠疏豁”,即病人素有脾胃不足,遇秋冬肃杀之气,则阳气更难升发,故发为内伤病;症状颇似于伤寒,但非寒邪入里,故需以补中益气汤治之。朱丹溪特别强调这种情况常见于南方:“东南二方,温和之地,外伤极少,杂病亦有六经所见之证,故世俗混而难别”,由此提出了补中益气汤治疗“中寒”之法“宜用于南,不宜北”。这是和《丹溪翁传》完全相反的观点,由于传记为后人所作,故所谓的“东垣之法宜用于北而不宜于南”可能是后人的一种误读,而非丹溪本意。观丹溪行医于江南,然亦颇推崇东垣的学术思想,曾谓“自长沙以下,诸家推明甚至,千世之下,能得其粹者,东垣也”,可见其于南方地域中应用东垣学说必颇有收效。
  3 化裁思路
然而为何后世会产生“补中益气汤不宜用于南”的看法?观岭南确为地卑土薄之地,阳气不藏而易上冲,故《脉义简摩·察脉施治有贫富贵贱》中云:“滇粤之人,恒受瘴热,惯食槟榔,表里疏豁……纵有风寒,止宜清解,不宜轻用发散”。因岭南人腠理疏松,阳气外泄,故辛散重开之法不适用于岭南,恐发表则阳气耗伤更甚。而《内经》中提出的“温而收之”也强调了要以收敛内守为主,故过分的升散并不相宜。补中益气汤乃益气与升散并举,用于岭南或有阳气耗散、气机难降之虑。然笔者认为可从两方面避免此类问题:一是补中益气汤的使用必以“辨证论治”为前提,并非一见东南虚损体质者即可通用。岭南元气不足,脾胃内伤者虽多见,然内伤亦有程度及具体病机的不同。如仅为气虚而不至于气下陷的程度,只需用益气之方如四君子类即可,升提的补中益气汤确实不对证,反有升散之嫌。然而对于确有中气下陷者,则必益气与升提并举,此为阳气已无力升发,故不必虑其助长外散,放手用之;二是可发挥“因地制宜”的特色,对补中益气汤进行化裁。岭南的一大特点是阳气易升而外散,故初起可见阳气难降,相火易亢,而日久阳气外泄而不足,气虚日甚,则又可见气陷生热之病。此乃阳气耗散的不同阶段,故初起可以益气兼敛降为主,发展至后期者则必益气合升提,兼顾收敛。然从整体上看,补中益气汤可补益中土而充实肺气,以减少阳气的外泄,故经化裁后在各阶段均可使用。如《石室秘录·东南治法》云:“东南治法,以补中益气汤加减,俱得其妙,不必再言”。至于如何加减,东垣载于补中益气汤后的“立方本旨”已为后人示例,补中益气汤可“少加黄柏以救肾水,能泻阴中之伏火。如烦犹不止,少加生地黄补肾水,水旺而心火自降。如气浮心乱,以朱砂安神丸镇固之则愈”。东垣创立补中益气汤时也考虑到气虚不升同时兼有“阴火”的情况,若本底尚坚实可少用苦寒泄火,若兼见肾水亏,可加用甘寒滋阴之品以制火。如更甚者有心气浮,心火盛的,可合用朱砂安神丸。此乃内伤病中“制火”之法,在“相火易亢”的岭南使用本方时亦可以此为参考进行化裁。岭南的另一特点是湿气弥漫,当地内伤兼患湿邪者不少,故补中益气汤又需化裁用之。著名的岭南医家何梦瑶便是化用东垣方药的好手,如其针对岭南阳气外耗的特点提出“内伤气虚多汗,调中益气汤,即补中益气汤加白芍、五味也,以收耗散之气”,便是依岭南“温而收之”之法对补中益气汤进行的化裁。针对岭南的“湿热”,何梦瑶在《医砭·劳倦伤》一篇中云:“又补中益气汤除当归白术,加木香、苍术,亦名调中益气汤,有湿而气滞者宜之。若湿多热少,清阳为湿所郁不得上升,其证身重而痛,二便不调,洒洒恶寒,(阳不外达。)惨惨不乐,(阳不外伸。)升阳益胃汤(见恶寒。)……若热多湿少,阴火困脾,阳不上升,补中益气汤去白术、当归、陈皮,加石膏黄芩黄连、苍术、羌活。若肾火上蒸,时显燥热,加生地、黄柏”[10]。篇中乃取东垣原创方药治法,示后人如何根据岭南内伤兼有湿热的情况以化裁使用。故对于内伤病的不同阶段和病机,可参照东垣的其他组方,亦为活用补中益气汤的一种方法。
  4 小结
由补中益气汤的化裁演变可以看出地域因素对于方药调整的影响,亦体现出中医“三因制宜”理念的重要性。东垣创立“补土派”是建立在壬辰年“土疫”流行的气候背景下(公元1232年),故后世亦有医家认为该方是一张运气方,适用于以寒湿为主的年份[11]。而从患者群体的角度看,该方本为治疗“内伤脾胃病”而创立,当用于以内伤突出的病人,故补中益气汤多用于治疗慢性病。黄煌教授亦提出该方所适用的患者多为体型瘦长或昔肥今瘦、面色萎黄呈贫血貌,且常伴有“虚性发热”者[12]。而在地域方面,笔者则认为补中益气汤适用于岭南这种气虚外泄,虚损突出之地。将“三因制宜”学说与补中益气汤的临床使用相结合,补土学说可以有更为深远的应用价值和意义,亦有利于推动岭南医学的发展。
  参考文献
[1]郑洪,李华明. 中医地域医学研究刍议[J]. 江西中医学院学报,2011(02):5-8.
[2]朱震亨撰.丹溪先生心法 附录一至四册[M].北京:中华书局,1985:432.
[3]朱时进撰.一见能医[M].陈熠,郑雪君点校;王咏汇集;查炜,陈守鹏点校.上海:上海科学技术出版社,2004:78.
[5]李璆,张致远原辑.100种珍本古医籍校注集成·岭南卫生方[M].释继洪纂修;张效霞校注.北京:中医古籍出版社,2012:1.
[6]张介宾编著.类经[M].郭洪耀,吴少祯校注.北京:中国中医药出版社,1997:405.
[7]徐春甫原集.古今医统大全精华本[M].余瀛鳌等编选.北京:科学出版社,1998:46.
[8]吴谦等编.医宗金鉴 第2分册 删补名医方论[M].北京:人民卫生出版社,1963:771.
[9]朱丹溪撰.丹溪心法[M].田思胜校注.北京:中国中医药出版社,2008:24.
[10]何梦瑶撰.医碥[M].邓铁涛,刘纪莎点校.北京:人民卫生出版社,1994:187.
[11]老膺荣.顾植山谈“补土派”[J]. 中医文献杂志,2015(01):52-57.
[12]黄煌.中医十大类方[M]. 南京:江苏科学技术出版社, 2010:8.

文章来源: 中国民族民间医药·上半月

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