干燥综合征的临床表现和症状,干燥综合征的中医辩证论治

摘要:王志刚教授认为干燥综合征的根本病机为肾阳不足,肾阳为诸阳之本,肾阳虚衰,蒸化无权,则津液不得输布于肌肤、孔窍,人就会出现口干、鼻干、眼干等一系列干燥症状。温补肾阳实为治疗本病的求本之法,津液得阳则蒸化输布,诸燥自愈。
关键词:干燥综合征;温补肾阳;王志刚;经验

干燥综合征的临床表现
干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床除有唾液腺和泪腺受损、功能下降而出现口干、眼干外,尚可出现乏力、低热等全身症状,并常伴有皮肤、肌肉、肾、肺、消化系统等多系统损害的症状[1]。中医目前尚无与之相应的准确病名,多认为本病因津枯阴虚,燥热成毒所致,根据其临床表现将其归于中医“燥证”、“ 燥痹”等范畴。中医多认为此病与气阴两虚有关[2],治疗多以滋阴润燥为大法。
王志刚为天津中医药大学教授,笔者常侍诊学习,受益匪浅。现将王师从温补肾阳论治干燥综合征经验卑以整理、探讨。
  1 病因病机
1.1肾阳为本,阳虚津亏王师认为肾阳不足,则阳衰不能蒸化津液,津液不得输布于肌肤、孔窍,人就会出现口干、鼻干、眼干等一系列干燥症状。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水”,《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液”,可见肾在体内水液代谢过程中具有重要作用。《素问·阴阳应象大论》中首次提出“燥胜则干”,而津液的代谢输布主要依靠阳气的推动,《质疑录》亦曰:“阴不可无阳”,可见干燥症状的出现不单是津液不足,还与津液的运输与利用不平衡所致。所以干燥综合征虽表现为一派干燥之象,但引起干燥的原因不唯阴虚一端,阳虚乃其本。
1.2久病伤肾,燥症诸起干燥综合征病程缠绵,患者常有肾脏损害[3],损伤的部位以远端肾小管多见,即所谓“久病及肾”;肾主骨,齿为骨之余,骨、齿的正常生理状态皆有赖于肾的充养,肾阳不足则齿骨不健,所以干燥综合征临床特征还包括猖獗性龋齿,关节疼痛等表现;肾阳亏虚,虚火浮越,则出现低热、疲乏等全身症状;干燥综合征患者还常伴脾阳不足的癥状,如纳差、消化不良、脘痞疼痛、便溏等症状,因肾为先天,脾为后天,先后天相互滋生,肾阳不足则影响脾阳,脾不运化,水液不行,干燥则生,正如张景岳曰:“盖水为至阴,故其本在肾,水化于气”。可见干燥综合征的诸多兼夹证皆与肾阳亏虚有关。
  2 辨证论治
干燥综合征多见于女性,且发病年龄多在40~50岁之间。随着年龄的增长,人体阳气渐衰,肾阳为诸阳之本,肾阳虚衰,则不能蒸化津液。清末名医陆渊雷认为“津伤而阳不亡者,其津自能再生。阳亡而津不伤者,其津亦无后继。是以良工治病,不患津之伤而患阳之亡” 。干燥综合征患者若独投滋阴生津之品,阴无阳则无以生化宣行。王师认为本病证属肾阳不足,温补肾阳是治疗本病的求本之法,再根据患者的兼加症状,辨证论治,组方给药。本病应慎用甘寒滋腻之品,以免损伤脾肾,加重病情。
  3 验案举隅
案1:患者,女,50岁,初诊日期2015年10月。主诉:口干、眼干10年。患者10年前无明显诱因出现口干、眼干 、鼻干等症状,在当地某三甲医院风湿免疫科诊断为干燥综合征,曾于他处寻求中医治疗,方药以滋阴润燥为大法,未见明显好转,为求进一步系统治疗,遂来本院门诊。现症口干、眼干、鼻干,畏寒,易疲劳,四肢逆冷,口渴欲饮,舌红苔薄白,脉沉细,尺部尤甚。
按:患者为干燥综合征,其他医师贯以滋阴润燥之法,实乃被此病的西医病名诱导,只知“治火可用苦寒,治燥必用甘寒”。患者病程日久,一派寒象,可见已波及下焦肾阳。《伤寒论》曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐”、“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,可见患者证属少阴阳虚,急当温阳,方用四逆汤加减:炮附子10 g,干姜20 g,桂枝20 g,炙甘草30 g。方中附子辛温大热,补命门火衰;桂枝辛温,温阳化气;干姜温中散寒;炙甘草温补调中,既解附子之毒,又缓和姜附辛烈之性[4]。患者药后症状好转,念其家贫,遂嘱其在原方基础上加党参20 g,五味子10 g,麦冬15 g,炼蜜为丸,日久常服。
案2:患者,女,46岁,初诊日期2015年5月。主诉:脘痞疼痛、口干3年。患者慢性萎缩性胃炎病史,为求中医治疗,遂来本院门诊。现症胃脘痞满疼痛,纳差,便溏,口干,眼干,舌红苔薄白,脉缓。王师投以小建中汤加减:桂枝20 g,白芍40 g,甘草20 g,厚朴20 g,生姜30 g,大枣12枚。药后胃脘痞满疼痛好转,口干、眼干益甚。因干燥综合征常兼慢性萎缩性胃炎病史,王师遂建议其去做相关病理检查,结果:下唇腺淋巴细胞灶≥1,抗SSA(+)、SSB(+),遂确诊其为干燥综合征,投以附子汤合小建中汤加减:炮附子20 g,茯苓30 g,党参20 g,白术40 g,桂枝20 g,芍药30 g,甘草20 g,厚朴10 g,生姜30 g,大枣12枚,药后诸症大减。
按:《伤寒论》曰:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也”、“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,可见患者证属太少合病。肾主水,脾主运化,脾肾阳虚,津液不得运化输布。附子汤合小建中汤,温补脾肾,使津液运化输布正常,燥象则无。且现代药理研究显示,附子、党参、白芍、茯苓等药有免疫调节功能,对于自身免疫病有一定的临床疗效[5-7]。
  4 结语
《素问·离合真邪论篇》曰:“天有宿度,地有经水,人有经脉,天地温和,则经水安静;天寒地冻,则经水凝泣……”。肾主水,人体水液代谢总归于肾阳的气化作用。若肾阳亏虚,水液得不到阳气蒸腾气化,则见干燥,徐灵胎有云:“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷……如釜底无薪,锅盖干燥,故渴”。干燥综合征应以温补肾阳为治本之法,津液得以蒸化输布,则诸燥自愈。
参考文献:
[1]中华医学会.临床诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2005:40.
[2]陈慕芝,吕安坤,孙红艳.126例干燥综合征患者临床特点分析[J].长春中医药大学学报,2015,31(4):778-780.
[3]黄梦璇,卢岚,许力.干燥综合征肾脏损害患者远期预后及影响因素分析[J].海南医学,2016,27(19):3152-3154.
[4]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医出版社,2007:240.
[5]高晓琴.《金匮要略》中的附子配伍与现代药理研究[J].基层医学论坛,2015,19(27):3805-3806.
[6]吴君,黄萍,成金乐,等.党参破壁粉粒增强免疫功能及抗疲劳作用的研究[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(4):179-181.
[7]岳美颖.茯苓主要药理作用及临床应用[J].亚太传统医药,2016,12(7):68-69.

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