颤证的病因病机,颤证的中医辨证治疗方法

摘要:目的探讨闫咏梅教授辨证治疗颤证的临床经验。方法在前人认识的基础上闫咏梅老师认为本病的病机是肝肾不足,风邪内扰,筋脉失养,并多兼痰瘀之邪,且日久积毒。本病病程偏长,病程初期本虚不明显,当以治标为主,后期病势缠绵,患者年老体弱,脏腑亏虚,阴阳失调,当以调补肝肾为本。笔者在临床跟师过程中,对本病浅有认识,拟从病因病机出发,结合临床病例对本病进行浅述。结果与结论闫咏梅教授对颤证的治疗取得较好的疗效。

闫咏梅老师是陕西中医药大学教授、硕士研究生导师,从事临床、教学工作30余年,在中西医结合治疗脑病方面经验丰富,对颤证的认识有其独特的见解,并且取得了较好的临床疗效,使患者症状改善,生活质量得到一定的提高。笔者有幸在研究生阶段随诊老师左右,对本病的中医辨证治疗浅有体会,现介绍如下。

  1 病因病机

颤证是以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤,重者可见头部振摇,肢体颤动不止,甚则肢体拘急,失去生活自理能力。本病又称为“振掉”、“颤振”、“震颤”[1]。《素问·至真要大论》指出:“诸风掉眩,皆属于肝”。《素问·五常政大论》中对本病有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述,指出本病以肢体摇动为主要症状,属风象,与肝、肾有关。明代楼英《医学纲目·颤振》说“颤,摇也;振,动也。风火相乘,动摇之象,比之瘛疭,其势为缓。”并指出:“风颤者,以风入于肝脏经络,上气不守正位,故使头招面摇,手足颤掉也。”《证治准绳·颤振》指出“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治”。并提出了补金平木,清痰调气等法,详述了本病的发病特点、预后和治疗。至清代,张璐结合临床,对本病的病因、病机、辨证论治及预后有了更为全面的认识,认为本病多因风、火、痰、瘀、虚导致,并列出相应的治疗方药。以上可以看出,古代医家多认为气血不足,脏腑阴阳失调为本病发病之本。并与肝肾密切相关,治疗多以调补肝肾为主。现代医家多认为本病乃禀赋不足、肝肾亏虚为本,风、火、痰、瘀为标之证。治疗多以滋补肝肾、平肝熄风、清热化痰、活血祛瘀之法。顾锡镇[2]认为,颤证乃肝肾亏虚,痰瘀阻络,肝风内动所致,治疗以滋补肝肾、熄风止颤、活血祛瘀为法。崔玲[3]认为,气血亏虚,肝肾不足为颤证发病之本,治疗可益气养阴,滋补肝肾,熄风定颤等,皆在临床取得一定療效。

老师认为本病病位在脑及筋脉,脑主生命活动、精神思维、感觉运动。因此肢体功能活动失常与脑密切相关,“脑为髓之海”,故《灵枢·海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒,目无所见,懈怠安卧。”且脑的生理功能依赖于肝肾精血濡养及脾胃运化水谷精微,输布气血上充于脑。肝藏血,主疏泄,在体合筋,其华在爪。肝之阴血充盈,则肢体关节活动正常。因此《素问·六节藏象论》称肝为“罢极之本”。“肾为先天之本”,主藏精,生髓通脑。肾精亏虚,无以化血;肝血不足,不能生精。脾胃虚弱,气血生化乏源,筋脉失养,因此本病与肝肾密切相关,并及于脾。肝肾不足,精血亏虚,脏腑功能失调,风邪内生,虚者阴虚血少,筋脉失养;或水不涵木,虚风内动。实者肝阳化风或热极生风。脾失健运,水运失司,聚湿生痰。痰湿化火或情志不遂,肝郁化火。久病入络,瘀阻经脉,痰瘀交结,日久成毒。因此本病的病机是肝肾不足,风邪内扰,筋脉失养,并多兼痰瘀之邪,且日久积毒。其病理因素包括风、火、痰、瘀、毒,为本虚标实之证。老师认为临床辨治首先要分清标本虚实,发病初期多以实证为主,可见风阳内动,痰热内扰之证,治疗以清热、化痰、熄风为主。病久多为虚证或虚实夹杂之证,表现为肝肾不足、气血亏虚明显,治疗可给予滋补肝肾、补养气血、调整阴阳为主。并指出痰瘀互结是脑病主要致病因素之一,痰邪为病,病势缠绵,病程较长。且痰瘀致病多阻滞气机,壅阻脉道,日久积毒。因此在本病的治疗中当注重化痰通络、活血祛瘀之法。痰饮阻于经络,上蒙脑窍,髓海不荣;瘀阻脉道,新血不生,而清窍失养[4]。张学文教授[5]认为痰瘀多互相兼挟为病,治疗当痰瘀同治,并以调气为先。

  2 辨证分型

2.1肾虚毒损证肝肾同源,肾精不足,髓海不充,水不涵木,肝风内动,病程缠绵,日久化瘀生痰,痰瘀互结成毒,浊毒内盛,侵袭脑络,故可见震颤,头晕,目眩,耳鸣,失眠,多梦,呆傻健忘,腰膝酸软,筋脉拘急,动作笨拙等。舌体偏瘦,舌质暗红,少苔,脉细弦或沉细弦。本证治疗以补肾活血,化痰疏毒为法。选用止颤冲剂。

2.2痰瘀阻窍证若饮食不节,嗜酒肥甘,脾运失司,痰湿内生,病程迁延不愈,痰湿不化,日久成瘀,阻滞经络,气血不畅,脑窍失荣,筋脉失养发为本病。可见动作减少,屈伸不利,伴有头晕,头昏,口黏腻不渴,头部刺痛,胸脘痞满之表现,舌暗或有瘀点或舌下脉络迂曲,苔白厚腻,脉弦滑或沉滑。治疗当以化痰祛瘀通络为主。方选化痰祛瘀汤加减。

2.3髓海不足证脑为髓海,元神之府。《素问·上古天真论》云:“五八,肾气衰,发随齿槁…七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”人至年老,脏腑功能较前皆明显减退,年高阴气自半,肝肾阴虚,或肾中精气不足,不能生髓,髓海空虚,脑失所养,不能濡养肢体,筋脉失养则见肢体震颤,活动不利。兼见腰膝酸软,失眠,头晕、耳鸣、健忘,老年多见神呆、痴傻。舌红,苔薄,或红绛无苔,脉细数。治疗当以填精补髓,育阴熄风为法。方选龟鹿二仙胶合大定风珠加减。

2.4气血亏虚证《医宗己任编·战振栗》所云:“大抵气血俱虚,不能荣养筋骨,故为之振摇不能主持也。”或年老脾胃虚弱,或情志不调,思虑太过,损伤心脾,或饮食不节,损伤脾胃,致气血生化乏源,不能濡养筋脉而致振颤。可伴有面色无华,神疲乏力,动则气短,心悸,健忘,头晕,纳差之表现。舌质淡红,苔白滑,脉沉细弱。治疗应以益气养血,濡养筋脉为法。方选人参养荣汤加减。

2.5风阳内动证《素问·六节脏象论》曰:“肝者,罢极之本…其充在筋。”肝藏血,在体合筋。因此本病与肝关系密切。素体阳盛,肝阳上亢,或长期情志不畅,气郁化火,肝阴暗耗,风阳升动,或肾阴不足,肝失所养,肝阳上亢,上扰清窍,筋脉失养发为本病。兼见烦躁易怒,伴肢体麻木,口苦,语言迟缓,吐字不清,流涎,尿赤,大便干结。舌红,苔黄,脉弦。治疗当以镇肝熄风,舒筋止颤为法。方选镇肝熄风汤加减。

  3 典型病案

张某,男,62岁。于2015年9月8日初诊。患者2年前无明显诱因出现左上肢不自主震颤,左手呈搓丸样抖动,静止时明显,随意运动时减轻,情绪激动时症状加重。后逐渐累及左下肢及对侧肢体,遂就诊于当地医院,诊断为帕金森氏病,给予美多芭口服,上症有所减轻。半年前上症加重,并出现面部表情呆板,运动迟缓,行走不稳,精细动作困难等表现。自觉头昏,头脑不清晰,胸膈满闷不适,偶有头部刺痛,食纳差,多寐,小便正常,大便2日1次。舌暗,苔白腻,脉弦滑。既往高血压、高脂血症多年。诊断:颤证。证属痰瘀阻窍证。治以化痰祛瘀,熄风通络。选方:化痰祛瘀汤加减。拟方如下:半夏10g,陈皮12g,白术12g,茯苓12g,全瓜蒌12g,水蛭6g,白芥子10g,丹参20g,僵蚕10g,全虫5g,磁石20g(先煎),枸杞12g,牛膝12g,甘草6g。14剂,日1剂,水煎400mL,分早晚2次空腹温服。二诊,肢体震颤较前好转,食纳欠佳,二便调,舌脉同前。上方加砂仁6g,神曲15g以理气开胃,守方继服半月,诸症较前减轻,继续上方加减服用3月,肢体震颤较前明显好转,多情绪激动时出现,日常生活基本可自理,短距离可自行行走,面部表情较前自然,可与他人正常交流。

按:脾失健运,水湿内停,聚湿生痰,日久成瘀,阻滞经络,气血不畅,筋脈失养发为本病。结合舌苔脉象,证属痰瘀阻窍证,方选化痰祛瘀汤加减。化痰祛瘀汤乃闫师自拟方,方中半夏、陈皮、白术、茯苓、全瓜蒌、白芥子以健脾、燥湿、化痰,丹参、红花、郁金活血化瘀,水蛭、地龙搜风通络,甘草调和诸药。上方化裁加磁石以平肝潜阳、镇静,枸杞、牛膝以滋补肝肾,僵蚕、全虫熄风通络。诸药合用共奏化痰祛瘀,熄风通络之效。痰瘀互结,久病入络,因此老师临证多应用全虫、僵蚕、地龙、水蛭以熄风通络、活血化瘀。现代药理研究表明[6-7],地龙、僵蚕具有抗凝、抗血栓的功效。因虫类药多具有消痰化瘀之效,可以改善异常的血流变,故临床多用于脑血管病治疗[8]。

  4 结语

老师认为,本病常见病因包括年老体弱、情志内伤、饮食不调、劳逸不当等,发病与肝肾密切相关,并及于脾。基本病机是肝肾不足,风邪内扰,筋脉失养,并多兼痰瘀之邪,且日久积毒。本病病程较长,临证复杂,因此在临床辨治中要首先分清标本虚实,当“甚者独行,间者并行。”发病初表现实证为主,病久多为虚证或虚实夹杂之证,虚证当以滋补肝肾,调补气血为主,实证当灵活应用平肝熄风、清热化痰、活血祛瘀等法。临床患者多年老体弱,且病程日久,故治疗不可冒进,慎用耗气伤阴之品。

参考文献:

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:489.

[2]杨立悦,顾锡镇.顾锡镇辨治老年颤证经验探析[J].湖南中医杂志,2016,32(5):13-14.

[3]李维峻,崔玲.崔玲治疗颤证经验[J].世界中医药,2011,6(3):225.

[4]安辰,王蕾.论中医脑病与痰瘀辨治[J].中医药信息,2014,31(5):116-117.

[5]申锦林.张学文教授之“毒痕”、“痰痪”、“水痪”观点浅析[J].长春中医学院学报,1995,11(49):19-20.

[6]单彪.地龙的药理作用研究进展[J].医学研究与教育,2009,26(6):77-78.

[7]李晶峰.僵蚕的化学成分及药理活性研究[J].吉林中医药,2015,35(2):175-176.

[8]衡先培.阮诗玮.虫类通络法化瘀祛痰的实验研究[J].光明中医,1999,14(82):21.

文章来源:云南中医中药杂志

  • 颤证的病因病机,颤证的中医辨证治疗方法一文由发表,如发布的内容侵犯到您的权益,请联系本站删除,我们将及时处理!站长邮箱:fajueziyuan@qq.com

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: