泻白散方歌,泻白散方证特点,临床运用解析与医案

钱乙《小儿药证直诀》所载方剂泻白散为后世医家广为传用,具有“清泻肺热”的功效。临床用于治疗“肺热”咳、喘等肺系疾患。现代研究者更将本方扩展应用于皮肤科、眼科等疾病的治疗,近年来开展的临床研究,也进一步证实了本方的疗效但谈及临床应用时,研究者多注重分析病机,于辨证要点及运用指征等方面未能给予足够的重视。但从病机角度谈方剂运用,有助于把握总体方向,却不易细化。

【泻白散方歌】泻白桑皮地骨皮甘草粳米四般宜,参茯知芩皆可入,肺热喘嗽此方施。

能够治疗“肺热”的方剂很多,《证治准绳》《沈氏尊生书》中亦载有以“泻白散”命名的方剂,虽然组方不尽相同,却均具有“清泻肺热”的功效,若临床仅依靠“肺热”这一病机要点,便不易选择

同时因为泻白散方名“泻白”,使初学者一见“肺热”便首先想到此方,因而常有误用本方的情况发生,为患者带来不必要的损伤。

史欣德教授长期从事中医理论与临床研究,注重“方证相应”,尊仲景“有是证用是方”的原则,临证不论运用经方、时方,除切合病机外,更要抓住其“方证”特点。从方证特点及运用指征的角度研究方剂,有利于临床精确辨证,合理处方,极具临床实用价值。本文拟从文献入手,结合临床病例,介绍史教授在“方证相应”思想指导下,运用泻白散的思路与经验

  关于泻白散的文献探析

泻白散的来源及原书关于泻白散的论述

泻白散是宋代钱乙所创,其在《小儿药证直诀》一书中记载:“泻白散(又名泻肺散)治小儿肺盛,气急喘嗽。地骨皮、桑白皮(炒,各一钱)、甘草(炙,一钱)。上散,入粳米一撮,水二小盏,煎七分,食前服。”

在《肝热》《肺盛复有风冷》《肺虚热》《肺病胜肝》等篇章中均有相关论述,“手寻衣领及乱捻物,泻青丸主之。壮热饮水,喘闷,泻白散主之。”“胸满短气,气急喘嗽上气,当先散肺,后发散风冷。散肺,泻白散、大青膏主之。肺只伤寒,则不胸满。”“唇深红色,治之散肺虚热,少服泻白散。”“肺病春见(一作早晨),肺胜肝,当补肾肝治肺脏。肝怯者,受病也。补肝肾地黄丸;治肺泻白散主之。”而对于泻白散主治证候描述最为详细者为《小儿药证直决·咳嗽》:“有肺盛者,咳而后喘,面肿,欲饮水,有不饮水者,其身即热,以泻白散泻之。”

将这些论述进行归纳,可以发现泻白散汪具有以下特点。首先以咳、喘为主症,而其特点为“咳而后喘”,同时伴有气急、气短、胸闷等症状。其次有身热甚至壮热,欲饮水,不饮水即身热加重等兼证。从体征上看,患者唇色深红,同时有面部水肿。可以说钱氏已将泻白散的基本指征清楚地描绘出来了。

后世医家关于泻自散的论述后世医家对本方也多有论述,《斑论萃英》:“肺热目黄,口不吮乳,喘嗽。”《保婴撮要》:“肺经有热生疮。”《医方集解》:“肺火皮肤蒸热,洒淅寒热,日晡尤甚,喘嗽气急。”在症状方面多了“目黄、口不吮乳、生疮、皮肤蒸热、洒淅寒热、日晡尤甚”等。《古今名医力论》提到的“喘满肿嗽”也是点睛之笔。

文献中关于泻白散不良反应的记载需要注意的是,清代吴鞠通有关误用泻白散出现不良反应的论述,《温病条辨·解儿难》:“治热病后,与小儿痘后,外感已尽,真气不得归元。咳嗽上气,身虚热者,甚良。若兼一毫外感,即不可用。如风寒、风温正盛之时,而川桑皮、地骨,或于别方中加桑皮,或加地骨皮,如油入面,锏结而不可解矣。”吴氏强调有外感者不可用此方,否则会造成疾病缠绵难愈,而究其原因.则与桑白皮、地骨皮两味药物有关

吴氏采用取向比类的方法认为“桑根之性,下达而坚结,由肺下走肝肾者也。内伤不妨用之,外感则引邪入肝肾之阴,而咳嗽永不愈矣”而“地骨入下最深,禀少阴水阴之气,主骨蒸之劳热,力能至骨:有风寒外感者,而可用之哉!”

如此极端的情况笔者未曾得见,但自身却因误服泻白散致使咳嗽迁延2个月余,诸药妄效。

张山雷亦认为:“泻白散只可以治热壅,如是寒饮肺闭,误予桑皮、地骨,沉降遏抑,则落井下石之祸也”可见判断外感及寒饮的有无在临床使用泻白散时十分紧要。

  关于泻白散的方证探讨

史教授以“方证相应”思想为指导,在分析泻白散应用指征时,一方面参考文献相关记载,另一方面运用“以药测证”的方法,结合方中药物的功效主治特点,进一步补充方证要点。本方中桑白皮、地骨皮两药起主要治疗作用。

以药测证桑白皮为桑科植物桑的根皮,具有泻肺平喘、利水消肿之功效,用于肺热咳喘,面目水肿,小便不利等症。《名医别录》:“主去肺中水气,止唾血,热渴,水肿腹满胪胀,利水道。”《本草纲目》:“桑白皮专于利小水,乃实则泻其子也,故肺中有水气及肺火有余者,宜之。”又说“若肺虚而小便利者,不宜用之”。

地骨皮为茄科落叶灌木枸杞或宁夏枸杞的根皮,具有清热泻肺、凉血除蒸的功效,用于肺热咳喘,骨蒸潮热,盗汗吐衄等症。《本经》:“主五内邪气,热中消渴,周痹。”《本草求真》:“能治有汗骨蒸。”

咳、喘、水肿、发热等症状钱氏均已谈及。据李时珍言,桑白皮专利小便,且小便通利的患者不宜使用,故方证中除水肿外,当兼有小便不利之证;地骨皮为治有汗骨蒸要药,其止汗除蒸效果甚佳,因而方证中当可见骨蒸、汗出之证。

  泻白散方证特点

在临床辨证时,史教授指出“方证相应”并非简单的症状罗列与对应,而是抓住方证特点,具体而言,应从两方面入手。

一方面应把握主要证候自身的特点,泻白散证的核心症状是咳、喘,其特点是“咳而后喘”,患者多因持续咳嗽,肺气上逆,不得敛降,出现呼吸急促、短气不能接续等情况,进而发展为气喘,所以多数情况下,咳嗽先于气喘出现。发热为泻白散证的主要症状,《方剂学》教材认为此热不属于外感,乃伏热渐伤阴分所致,故热以午后为甚,其特点是轻按觉热、久按若无,与阳明之蒸蒸发热、愈按愈盛者有别。

另一方面应注意具有特殊意义的兼证,颜面水肿本为常见证候,但若结合口渴、汗出来看,则对辨识泻白散证产生重要意义。凡水肿多为水液内停所致,故多数口不渴,或口渴不欲饮水;凡能汗出者,多能使水液有所出路,故发生水肿者相对较少,但本方证患者,汗出而肿,且欲饮水,如不饮水则身热加重,因而这一组证候为临床辨别泻白散证提供重要线索。

  病案举隅

甲状腺功能亢进症患者,女,56岁,2011年10月就诊。患甲状腺功能亢进症10年,口服丙硫氧嘧啶治疗,甲状腺功能控制较佳。3个月前感冒,服抗生素(具体不详)及感冒清热颗粒等中成药治疗,诸证皆除,独咳嗽不止,时轻时重,近半个月则持续不减,曾服清热化痰止咳诸药皆无效,三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)皆有升高,已增加药量。就诊时咳嗽剧烈,夜间咳甚,影响睡眠,有少量白色黏痰,自觉胸中有憋闷感,莫可名状,气短乏力,心慌汗出,晨起颜面水肿,午后方可消退,舌红,苔薄黄,苔分布不均匀,脉沉而细,沉取不绝。史教授予泻白散原方:桑白皮15g,地骨皮15g,炙甘草5g,粳米1把。5剂后复诊,患者告知服药前3d晨起均咳出较多白色黏痰,且极易咳出,近2d神清气爽,咳嗽大减,夜间可以安睡,仍微有水肿,偶胸中不畅,舌淡红,苔少,脉沉细。前方加沙参10g,麦冬10g,调理5剂而愈。随即复查甲状腺功能,恢复稳定,丙硫氧嘧啶亦减为前量。

按本患者初诊时以咳嗽为主,并有汗出、水肿之症,正符合泻白散方证特点,脉沉而细但沉取不绝,说明并非虚证,乃邪热伏于内,不能外达,亦符合泻白散病机要点。脉证相符,故用泻白散原方收效。二诊诸证减轻,舌苔不复,系久咳伤阴,故用沙参、麦冬养阴润肺以善后。初诊之时,因邪热为去,冒用滋润之品,反失单刀直入之速效。

崩漏案例患者,女,52岁,2012年4月11日初诊。患者自春节开始,月经淋漓不净,已近3个月,经量极少,呈咖啡色,伴有烘热、盗汗、下肢水肿,时而头晕,口干,大便1~3次/d,不成形。唇红,舌暗,苔薄白,脉弦滑数。史教授予桑白皮30g,地骨皮30g,炙甘草3g,粳米1把。服药7剂,4月18日复诊时告知:服药3 d后月经已尽,近4d经血未下。今晨偶有少量红色分泌物,烘热、盗汗、水肿均明显减轻。因近日有至交过世,继而失眠,头重,五心烦热,舌暗红,苔薄白,脉弦滑。原方7剂,另加服中成药“加味逍遥丸”,7d后复诊告知出血已止,余症皆缓。

按本案患者以崩漏为主,与肺系喘、咳似无关系。但既有唇红、舌暗等热郁指征,头晕、口干等症提示病位在上焦,又有汗出、水肿这一特异证候组合,因而判断为泻白散证。二诊诸症减轻,则效不更方,但因情志诱因导致失眠、头重故合用加味逍遥丸。

  结语

“方证”是从证候特点入手,在病机辨证基础上对证候的进一步细化。本文通过探究泻白散应用指征,为临床选方遣药提供依据,并在此基础上从多个方面概括运用泻白散之要点,使学习者便于记忆、掌握,并能够在临床中实际应用。

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