附子汤和真武汤的区别,方歌方解,临床医案

一、附子汤

【方剂组成】附子(炮)6克,茯苓9克,人参6克,白术12克,芍药9克。

【用法】水煎温服。

歌诀:附子汤方苓术附,腹痛痹疼芍药主,人参补胃扶正气,风湿痹痛常可服。

【方解】苓术利小便,伍以附子并解痹痛。人参补胃气之虚,芍药缓挛急之痛,故此治胃虚有寒饮、小便不利、身疼、骨节痛或腹挛痛者。

【仲景原文解析】

  《伤寒论》第304条:少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

解析:里有寒则口中和,胃中有饮则背恶寒。少阴病,得之一二日即见此候,急宜温中逐饮,缓则必并于太阴而吐利,故当灸之,并以附子汤主之。

按:《金匮要略·痰饮咳嗽病》第8条曰:“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。”少阴病虽得之一二日,但口中和而背恶寒,可知为里虚饮聚的证候已显,宜舍表而救里。本方温中逐饮,可止吐利于未萌,此即良工治未病的手段。又白虎汤证的背恶寒与本方证很相似,但白虎汤证以热、口舌燥,而本方证以寒、口中和,不难分辨。

  《伤寒论》第305条:少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

解析:手足寒而脉沉,则里虚寒甚明,故知身体疼、骨节疼,当为湿痹而非风邪,故以附子汤主之。

【临证思考】由以上两条的说明,则虚寒痹痛,多有用本方的机会。依据经验,下肢拘急痛,屈伸不利而脉沉者,更有良效。

【辨证要点】胃虚寒饮、骨节疼痛、下肢拘急痛而脉沉者。

【验案】郭某,男性,38岁,病历号178894,1965年11月1日初诊。40余日来腹痛腹泻,大便日2—3行,胃脘自觉有冷气,腰痛,下肢酸痛怕冷。苔薄白润,脉沉细。证属中虚寒饮痹阻,治以温中化饮、驱寒行痹,与附子汤加味:

制附片10克,茯苓10克,党参10克,苍术10克,白芍12克,炮姜6克。

结果:上方服12剂,诸症痊愈。

二、真武汤

【方剂组成】茯苓、芍药、生姜各9克,白术6克,炮附子3克。

【用法】水煎温服。

【方解】本方是附子汤去人参而加生姜,故治附子汤证心下不痞硬而呕者。

【仲景原文解析】

 《伤寒论》第82条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者,真武汤主之。

解析:振振欲擗地,是说身体振振而欲仆于地,即比身振振摇更剧者。太阳病,本宜发汗,但心下有水气,若不兼驱其水,单纯发汗,则虽汗出而病不解,故其人仍发热;水停心下则心悸,水气冲逆则头眩,动及经脉则身瞤动、振振欲擗地,此宜真武汤主之。

按:此与苓桂术甘汤证甚相似,不过前者为阳证,故只身为振振摇而已。而本方证虚极入阴,不但身瞤动而且呈现振振欲擗地。

《伤寒论》第316条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者,此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者,真武汤主之。

解析:前即有“自下利”,后之“或下利”,当是“或不下利”,前后文始相应,必是传抄有误,应改之。

少阴病二三日不已,暗示已服麻黄附子甘草汤而病还不见好转。至四五日又并发腹痛自下利的里证。由小便不利、四肢沉重疼痛的证候观之,可知前之病不已,和今之腹痛自不利,都是由于里有水气的关系。或以下皆属不定的客证,但均宜本方主之,

按:此亦里有水饮而误发汗,本来是少阴病,由于误治并于太阴,续得腹痛自下利。

【临证思考】本方为水气陷于阴证的治剂。上条之心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地,和本条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者,都是应用本方的重要依据。参照以上证候,可适证用于痿躄、麻痹、浮肿等病有效。

【辨证要点】头晕心悸,下肢浮肿或痛,脉沉者。

【验案】陈某,男性,41岁,病历号189395,初诊日期1966年2月8日。头晕、左肩背疼3月余,经X线摄片提示第6颈椎增生。近头晕、心悸、左肩背疼,左手拘急疼,肘上下部亦酸疼,夜尿较频,苔白根腻,脉沉滑。此属阳虚水气上犯,为真武汤方证:

茯苓12克,白芍10克,生姜10克,白术10克,炮附子6克。

结果:上药服三剂,头晕减,他症变化不明显,前方加桂枝10克,炙甘草10克,增炮附子为10克.,服1周,肩背疼减。继渐增附子用量至15克,服2个月诸症皆消。

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