白通汤方歌方解,白通汤和四逆汤的区别

【方剂组成】葱白3茎,干姜5克,附子(生用)5克。

【用法】水煎温服。

歌诀:白通汤治表阴证,干姜附子葱白从,发汗解表治下利,辛温发汗称白通。

【方解】葱白为一辛温发汗药,配伍姜附使皮肤汗出,故称白通。本方配伍姜附亦和麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等同属少阴病的发汗剂。由于本方有作用于下利,故少阴病下利宜本方,而不用前二方。此方本应列于表证章,为解说方便,因出于此。

【仲景原文解析】

  《伤寒论》第314条:少阴病,下利,白通汤主之。

解析:既有少阴病的外证,而同时又有下利者,此亦少阴、太阴合病、表里合病之属,宜白通汤主之。

按:下利而有表证,现太阳病者,宜葛根汤;现少阴证者,宜白通汤,其理同可互参。

 《伤寒论》第315条:少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止、厥逆无脉、干呕、烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。

解析:白通加猪胆汁汤主之,当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。少阴病下利,虽宜白通汤主之,但少阴病脉微者,为亡阳,不可发汗,《伤寒论》有明文(如第285、286条)。若少阴病下利而脉微者,故不可与白通汤,今误与之,不但利不止,而且更致厥逆无脉、干呕、烦等虚脱恶候,此时应该用通脉四逆加猪胆汁汤主之。服药后,若脉暴出者,为烛欲息焰反髙的凶兆,主死。若脉微续而出者,为正气渐复,故生。

【临证思考】对于本条的解释,历来注家多以为不是白通汤药有所误,认为阴寒盛极,初服药热反而拒格,以是则利不止,厥逆无脉而干呕烦,宜以热因寒用之法,乃以白通加猪胆汁汤主之。胡老初读是书亦信其说,但经长期的体验研究乃知其非,今就所见,述之于下,以供参考。

首当讨论一下白通汤究竟是属于哪一类的治剂。葱白为一辛温发汗药,乃众所周知的常识,佐以姜附辛温热药,当更能致汗,此与麻黄附子汤、麻黄附子甘草汤等配伍的大意同,虽主治有所出入,但均属少阴病的发汗剂,这是可以肯定的。有的注家为了附会条文,或谓葱白通阳,或谓能升下陷的阳气,而避言其发汗作用。

谓其温中逐寒的作用较四逆汤、通脉四逆汤等更为有力,是毫无道理的。温中逐寒振兴沉衰,须赖姜附的作用。白通汤姜附的用量,还不及四逆汤,更不说通脉四逆汤了,何况主用发汗的葱白,虚寒盛极于里者,依法势在必禁,试看下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝诸治,均用无葱白的四逆汤,或通脉四逆汤,而无一用有葱白的方,就是这个道理。葱白通阳原无可非议,但通阳是谓通津液以致汗,名之为白通汤意即在此。上条少阴病下利的白通汤主之,为下利而同时见少阴病者,即所谓表里合病的一种,用白通汤温中发汗,则表里当均治,此与太阳阳明合病而下利者,用葛根以发汗,是同样的治疗手段。

白通汤的功用即明,兹再进一步探讨本条与白通汤后的结果,是不是药有所误。少阴病下利,似与上条的证候同,但明明提出“脉微者”三字,哪能看作是无关重要的浮词!论中原有少阴病脉微者,不可发汗的明文,白通汤是一发汗剂,少阴病下利,白通汤主之,当然是脉不微者。今少阴病下利,而脉微,则不可与白通汤汗以解之。若误与之,则不但利不止,而且由于误治,更必致厥逆无脉、干呕烦的虚脱险证。有的注家只看到姜附的辛温,而忽视了葱白的发汗,并把前后为病看作同证,因而说药无所误,是因证极阴寒,初服热药反而拒格云云,是很值得再深讨的。

基于以上的说明,可知与白通畅利不止、厥逆无脉、干呕烦者,显系误与白通汤治成的坏病,最后更有脉暴出者死,微续者生的说明,这是何等严重的虚脱险证?猪胆汁虽有较强的亢奋作用,但加于白通汤的发汗剂中反攻其表,势必益其虚脱,而速其死亡。厥逆无脉,只有通脉四逆的一法,加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中才较合理,故谓“白通加猪胆汁汤”主之,当是“通脉四逆加猪胆汁汤”主之。原文可能传抄有误。

【辨证要点】少阴病又见下利者。

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