小柴胡汤方歌方解,小柴胡汤原文解读

【组成】柴胡半斤,黄芩人参甘草(炙)、生姜(切)各三两,大枣(擘)十二枚,半夏(洗)半升。

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

【方歌】小柴胡汤和解供,半夏人参甘草从, 更用黄芩加姜枣,少阳百病此为宗。

小柴胡汤

【方解】柴胡苦平,《神农本草经》谓:“治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。”可见,其是一疏气行滞的解热药,而有治胸胁苦满的特性,方中用为主药。佐以黄芩除热止烦,半夏、生姜逐饮止呕,复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。病之所以传入少阳,主要是胃气失振,气血外却。用人参补中滋液,实是此时祛邪的要着。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”,确是见道之语。

【仲景原文解读】

伤寒论》第37条:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

【解读】太阳病证,迁延时日,而见脉浮细者,为血气不气于外。嗜卧者,病邪侵及内脏,令人身乏神倦。依此脉证,可判定病传少阳。外证已解,如见胸满胁痛,为小柴汤证,故与小柴胡汤治之。如见脉浮,其病仍在表,故仍以麻黄汤治疗。

按语:《伤寒论》第97条谓,“血弱、气尽、腠理开”,说明病传少阳多是体表的血气不足。本条的脉浮细,就是体表气血不足的脉症。身倦卧为病传少阳的确征。临床之际重感冒表解而热不退,常见此证,以小柴胡汤随证加减,治多可愈,但不限于10日已去,即便是三四日亦多常见,宜注意。

《伤寒论》第96条:伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

【解读】太阳伤寒或中风,均常于五六日时传入半表半里而发少阳病。往来寒热,即指寒往则热来,热往则寒来,寒和热交替出现的样子。胸胁苦满,即胸胁甚满之意。嘿同默,嘿嘿不欲饮食,即精神郁闷常默默然而不欲食也。心烦喜呕,是说心中烦躁而且欲呕。胸中烦而不呕,是说或邪热较轻则胸中烦而心不烦,胃中无饮亦不呕。或胃津伤则渴,或肠津伤则腹中痛,或肝脾津伤则胁下痞硬,或心肾津伤则心下悸、小便不利,或邪未犯里故不渴、表还未罢而身微热,或津伤肺则咳,宜小柴胡汤主之。

按语:往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四者,为小柴胡汤的主证,或以下均属不定的客证,主证治则客证自已,故无论客证如何,均宜小柴胡汤主之。方后原有加减法,当是后人所附,故去之。

《伤寒论》第97条:血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。

【解读】伤寒病初作,则邪气交争于骨肉,此即太阳病在表的一段病理过程,若精气已不足拒邪于外,则退而卫于内,已是体表的血弱气尽、腠理遂开,邪因乘虚进入半表半里,与正气相搏结于胁下,因而胸胁苦满,这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争,即正邪相拒的意思,正进邪退。病近于表则恶寒,邪进正退,病近于里则恶热。邪热郁结胸胁,故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处,上有心肺,旁及肝脾,下接胃肠,故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛,胸胁在腹上,因谓为邪高痛下。上邪下饮,故使呕也,宜小柴汤主之。若服小柴胡汤上证解而消渴者,则又转属阳明病了,应依治阳明病的方法随证治之。

按语:此承上条,进一步阐明病之所以传入少阳和其发作柴胡证的原因,由此可见小柴胡汤为病始传少阳的主治方。

《伤寒论》第99条:伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

【解读】伤寒四五日常为病传少阳的时期。身热恶风为太阳病还未罢。脖子两侧为颈,后则为项。颈强属少阳,项强属太阳,胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此三阳并病,宜以小柴胡汤主之。

按语:少阳病不可发汗或吐下,故三阳并病则取治少阳,此亦定法。外感此证多有依据经验,口舌干而渴者,以小柴胡加石膏汤为宜,多试皆验。

《伤寒论》第101条:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。

【解读】无论伤寒或中风,若已传少阳而有柴胡汤证,但见其四症中的一症,便可与小柴胡汤,不必诸症俱备。蒸蒸而振,谓先蒸蒸觉热,随即振栗恶寒的样子。凡小柴胡汤证而误下之,若柴胡证未因误下而罢者,宜还与小柴胡汤。其人必蒸蒸而振,然后即发热汗出而解。

按语:外感初传少阳,柴胡证往往四症不备,医者不知用小柴胡汤,使风寒小病久久不愈,此例甚多,学者宜注意。

蒸蒸而振,却发热汗出而解,即所谓战汗,亦一种瞑眩状态,久病或误治后,病实人虚,药如中病,往往发作瞑眩,不可不知。

《伤寒论》第104条:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发瀨热,已而微利。此本柴胡汤证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

【解读】太阳伤寒已十三日不解,胸胁满而呕为少阳柴胡证,日晡所发热为阳明里实证。此属少阳阳明并病,本大柴胡汤证,如与大柴胡汤下之,里外当俱解,而不得利,今反微利者,知医以其他丸药下之,乃非法误治之过。今潮热仍见,为里实未去,但在下后,续有微利,大柴胡汤已非所宜,故宜先与小柴胡汤以解其外,而后再与柴胡加芒硝汤兼攻其里。

按语:半表半里在里之外,用小柴胡汤以解外,是指半表半里的少阳证,不要以为是解太阳在表的证。

《伤寒论》第144条:妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

【解读】妇人患太阳中风证,于七八日时,又续得往来寒热,发作有时,而正来潮的月经适于此时而中断,此为邪热乘往来之虚而内入血室,经血即热而中断,故使寒热如疟状而发作有时,宜小柴胡汤主之。

按语:热入血室的证候不是单纯一种,本条所述的寒热如疟状,发作有时,为小柴胡汤证,故以小柴胡汤主之。但不要以为小柴胡汤即热入血室的专用方,用其他的方药也可治热入血室。

《伤寒论》第229条:阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。

【解读】阳明病,虽发潮热,但大便溏,而小便自可,不宜攻下甚明。尤其胸胁满不去,则柴胡汤证还在,故以小柴胡汤主之。

按语:本条所论亦少阳阳明并病之属,日本汤本求真于《皇汉医学》中谓:“以余之实验,则本方不特限于本病,凡一般之急性、亚急性、慢性胃肠炎,尤以小儿之疫痢,消化不良症等,最有奇效。若效力微弱时宜加芍药,有不消化之便或黏液、黏血便时,宜加大黄;有口舌干燥、发热、烦渴等症时,当加石膏。盖余根据本条及下条呕而发热者,小柴胡汤主之,及黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、白虎汤诸条,潜心精思,综合玩索而得之者也。”此说甚佳,颇能发挥古方之用。无独有偶,胡老小女6岁时患中毒型细菌性痢疾,高热40℃,住院输液,用西药治疗,高热不退,并令转传染病院,时已过夜半,无法叫车,乃负之归家,与大柴胡加石膏汤,次日即愈。又以小柴胡加生石膏汤,治一重笃的噤口痢,七八日未易一药而愈,今并附此以供参考。

《伤寒论》第230条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

【解读】阳明病,虽不大便,但舌苔白而不黄,热还未尽入里。胁下硬满而呕,更是柴胡之证,此亦少阳阳明并病,故可与小柴胡通其上焦,则津液得下,胃气自和。上下既通,表里气畅,故身当濈然汗出而解。

《伤寒论》第231条:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,剌之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

【解读】弦为少阳脉,浮为太阳脉,大为阳明脉。短气腹部满、胁下及心痛、久按之气不通,属少阳证;鼻干属阳明证,不得汗属太阳证;嗜卧属少阳证,一身面目悉黄、小便难为黄疸病,有潮热、时时哕属阳明证,耳前后肿属少阳证。据以上的脉证,显系三阳合病而并发黄疸和腹水。剌之小差,谓经过针刺治疗证稍减轻。病过十日而脉仍续浮者,可与小柴胡汤。若脉但浮而无余证者,可与麻黄汤。若上之腹水证,虽利其小便而终不尿,腹仍满,并加哕逆不已,则胃气已败,故谓不治。

按语:本条似述黄疸并发腹水而现三阳合病的重证,与小柴胡汤固无不可,但麻黄汤之用,殊难理解,其中必有错简,故于麻黄汤删去此条。实践证明,黄疸型肝炎并发腹水者,确多预后不良,谓为不治并非虚言。

《伤寒论》第379条:呕而发热者,小柴胡汤主之。

【解读】呕吐而且发热者,宜小柴胡汤主之。

《伤寒论》第394条:伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。

【解读】伤寒病愈后,由于不善摄生,而又发热者,一般多宜小柴胡汤主之。但脉浮者,为病在表,则宜汗以解之。脉沉实者,为有宿食,则宜下以解之。

金匮要略?黄疸病》第21条:诸黄,腹痛而呕者,小柴胡汤主之。

【解读】腹痛而呕为柴胡汤证。诸黄疸病若腹痛而呕者,当然宜小柴胡汤主之。

【方证要点】传统认为,小柴胡汤是治疗少阳经腑受邪、枢机不利的主方,是体现“和法”的代表方剂。冯老认为,如此认识、解读、使用小柴胡汤,似乎也符合临床。但从方证对应角度来看,则有掌握较难、疗效不确之弊。冯老主张以八纲解读六经,辨方证以处方,执简驭繁,疗效确切。

所有病变都有病情反映的病位,根据病位辨出表证、里证或半表半里证。所有病变都有正邪相争,根据这种相争中正气所表现的太过与不及而辨出阳证或阴证。根据病位与阴、阳的组合即可辨出太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经,再根据寒、热、虚、实及相应症状,进一步可辨出方证。小柴胡汤适用于小柴胡汤方证,小柴胡汤方证属于少阳病方证,临证当首辨少阳病。

少阳病即半表半里阳证,对其辨识,冯老在《解读张仲景医学》一书中突出胡希恕先生的学术观点:一是“热郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,势必上迫头脑,则口苦、咽干、目眩,乃是自然的反应,故凡病见有口苦、咽干、目眩者,即可判定为少阳病”;二是“故少阳病之辨,与其求之于正面,还不如求之于侧面,更较正确,即要辅以排除法,因为表里易知,阴阳易判,凡阳性证除外表、里者,当然即寓半表半里阳证,也即少阳病。”而对小柴胡汤方证,冯老也指出其辨证要点:“半表半里热证或见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。”

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