乌梅丸的组方原则和配伍特点

摘要:通过分析《伤寒论》厥阴病篇的条文,得出厥阴病的病机是寒热夹杂、上热下寒;厥阴病主方是乌梅丸;乌梅丸的组方配伍特点是:辛酸温为主,佐以苦甘,寒温并用,辛开苦降,刚柔共济,有收有发,攻补兼施,体用同调,和水火而顺阴阳。比较慢性肝病与厥阴病的临床表现及病机,二者有相通之处,认为乌梅丸可以用于指导慢性肝病的治疗。

关键词:乌梅丸;厥阴病;慢性肝病;病机;配伍

目前慢性肝病的中医药治疗纷繁复杂,无定法,无定方,疗效也差强人意。笔者温习经典著作《伤寒论》中厥阴病篇条文,比较分析慢性肝病与厥阴病的临床表现及病机,发现二者有很多共通之处,认为作为厥阴病主方的乌梅丸可用于指导慢性肝病的治疗,为慢性肝病的中医药治疗提供多一种思路。

  1 厥阴病的基本病机与主方

《伤寒论》第326条曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。可以看出,厥阴病提纲症状纷繁,以下一一分析症状,明辨病机。

首先应明确厥阴的概念和本质。清?吴谦《医宗金鉴》认为:“厥阴者,阴尽阳生之脏”。即厥阴是三阴之尽,阴极阳生。既然阴尽阳生,那么厥阴就是顺接阴阳的地方。厥阴肝木胎于肾水而孕育心火,下为水,上为火,一脏而具水火之性,故容易寒热夹杂,就如《诸病源候论》所言:“阴阳各趋其极,阳并于上则上热,阴并与下则下冷”。

以下再分析条文症状。消渴之症,因水寒逼木,挟相火上灼肺胃之津而致。气上撞心,类似奔豚,而奔豚之发均由肝气逆冲所致,故气上撞心是肝气上逆之象;加上心中疼热,乃一派木火上炎、肝气横逆之征。《素问?六微旨大论篇》指出,“土位之下,风气承之”,即肝木一盛,犯土在所难免。肝火犯胃,胃火消食,故饥,但脾受木克,又不欲食。食则吐蛔乃肝木犯土、上热下寒典型之象。清?柯琴《伤寒来苏集》曰“虫为风化”之论未免牵强,但蛔性多动,与风气相通,且蛔喜温厌冷,可见张仲景是借当时常见的蛔虫病比拟肝木犯土、上热下寒的病机;而一旦进食,一因蛔虫闻食臭而上,二因食物下压蛔虫至阴寒之地而蛔虫不受阴寒,所以吐蛔;本已下寒,脾又受木克,若犯“虚虚”之戒而“下之”,则出现“利不止”。

厥阴病提纲还隐含了一个重要症状:手足逆冷。《伤寒论》第337条曰“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也”。点出了厥的概念和表现。而在《伤寒论?辨厥阴病脉证并治篇》中有当归四逆汤所主之血虚寒厥,白虎汤所主之热厥,四逆汤所主之寒厥,瓜蒂散所主之痰厥,茯苓甘草汤所主之水厥,麻黄升麻汤所主之痰热厥,引入诸种厥证,无非是为鉴别而用,故厥阴病的表现应该是有手足逆冷症状的。由此致知,厥阴必有寒证。

综上分析,可以确定,厥阴病的基本病机是:寒热夹杂,上热下寒。

关于厥阴病的主方,存在不同意见。有人认为乌梅丸只是杀蛔之剂,厥阴无主方,然分析乌梅丸之条文,症状与厥阴病提纲所列症状相似,病机相仿,可作为治疗厥阴病之主方。

《伤寒论》第338条曰:“蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利”。清?柯琴《伤寒来苏集》独得法眼:“此与气上撞心,心中疼热,饥不能食,食则吐蛔者,互文以见意也”;“本方为厥阴诸证立法,叔和编于吐蛔条下,令人不知有厥阴之主方,观其用药与诸证相符,岂止吐蛔一证耶”。当代伤寒大家刘渡舟的看法[1]与柯琴一致,乌梅丸证反映了厥阴病的基本病理变化,即由厥阴疏泻不利,气机失调,以致寒热格拒上下,阴阳气不相顺接,并进而影响脾胃不和,升降失常。所以,乌梅丸作为厥阴病主方是成立的。

 2 乌梅丸的组方原则和配伍特点

乌梅丸由乌梅、细辛干姜黄连、当归、炮附子、蜀椒、桂枝人参黄柏、苦酒、米饭、蜜组成。

《素问·阴阳离合论篇》言:“厥阴为阖”,故方中以乌梅为君,味酸,酸先入肝,且取三百枚之多,以苦酒(醋)渍一宿,更增其酸敛之性,并容易去核为丸。但为何选择乌梅,而不用诸如芍药、五味子、山茱萸酸枣仁等其它酸味之品?必有深义!第一,乌梅酸味最强;第二,乌梅性温;第三,乌梅酸敛之中具有生发之性,此为其它酸性药物所不具备。张隐庵[2]说乌梅“得春生肝木之味,生气上升,则逆气下降矣”,并进一步阐述“得东方之木味,放花于冬,成熟于夏,是秉冬令之水精,而得春生之上达也,后人不体经义,不穷物理,但以乌梅为酸敛收涩之药,而春生上达之义未之讲也”。近贤朱良春也持相同见解[3]。因此,乌梅一体多功,温而能补,酸可固肝体,生发之性可顺肝用,合而收敛厥阴木中之水火冲乱。《神农本草经》还记载乌梅可以“除热烦满,安心”,这对“消渴,气上撞心,心中疼热”又是很好的对症治疗。

乌梅收阴敛火,但不能生血,故配以当归四两温补肝血,肝体得以进一步强固。因肝生于水而育火,又以附子六两补坎中之阳,人参六两补离中之阴。实则泻之,黄连用十六两之多,务求除尽心肝邪热,且黄连配附子,一清泻一温引,邪热可尽。虑中焦不运,上下难交通,干姜十两、蜀椒四两温中,米饭与蜜护中。细辛、黄柏各六两,起沉寒,清湿热。

汤者荡也,全方制丸,乃重药轻投,恐汤剂力宏对本已冲乱的阴阳水火之势引起反激之力。

全方以辛酸温为基调,佐以苦甘,符合《素问·脏气法时论篇》“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”以及《素问?至真要大论篇》“风司于地,清反胜之,治以酸温,佐以苦甘,以辛平之”,“厥阴之主,先酸后辛”,“厥阴之客,以辛补之,以酸泻之,以甘缓之”的原则。乌梅丸组方看似杂乱,实则严谨,其寒温并用,辛开苦降,刚柔共济,有收有发,攻补兼施,体用同调,和水火而顺阴阳,契合厥阴病“寒热夹杂,上热下寒”的基本病机。

  3 乌梅丸适合于慢性肝病的治疗

慢性肝病(慢性病毒性肝炎、肝硬化)多因急性肝炎失治、误治或反复发作迁延演变而成,病程绵长,病情复杂,这与厥阴病为六经病之末,无伤寒直中,常由失治、误治所致的情形有共通之处。而慢性肝病临床常见的口干苦、容易发怒、恶心、嗳气、胃脘不适、烧心、食欲不振、进食后呕吐、大便溏软等症状与厥阴病提纲条文所描述的更是绝相类似。慢性肝病在急性阶段大多经清热解毒药物治疗,而且还有不少在慢性阶段仍不断接受苦寒之品攻击,但热未尽除而内寒暗生,造成余热尚存而内寒暗伏,寒热错杂之势;这又与厥阴病的基本病机暗合。

综观目前临床治疗慢性肝病的常用药物,五味子类制剂酸温,甘草提取物甘温,苦参、叶下珠等苦寒,活血化瘀和疏肝类药物性辛。若合之,则酸为主,甘助之,寒温并存,辛开苦降,也是刚柔共济、有收有发、攻补兼施、体用同调,与乌梅丸的组方特点如出一辙,正如陈修园在《金匮要略浅注》中所说肝病治法“悉备于乌梅丸之中也”。

所以,用乌梅丸来治疗慢性肝病是可行的。古人立方多是示人以规矩,而肝病易寒易热,病情复杂,临床应用应根据患者的不同情况,在原方基础上化裁,或仿乌梅丸的组方原则和配伍特点而组方,以求因人制宜,寻求最适合患者的组方。

  参考文献

[1]刘渡舟.伤寒论注解[M].天津:天津科学技术出版社,1983:183.

[2]黄杰熙.《本草三家合注》评释[M].太原:山西科学技术出版社,1995:228.

[3]朱步先,何绍奇,朱胜华,等.朱良春用药经验集[M].长沙:湖南科学技术出版社,2002:216.

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