苓桂术甘汤的功效与作用,苓桂术甘汤的禁忌,临床医案

【原文】
1. 伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
2. 心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。(《金匮要略》第十二篇)
3. 夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。(《金匮要略》第十二篇)

【组成】
茯苓12g 桂枝10g 白术6g 炙甘草6g

【煎服】
水浸20分,煎30分,约600ml,分早、午、晚3次服。

【功效主治】
阳气损伤,心下停饮。症见心下逆满,胸胁憋闷,心悸,咳嗽,短气,头重眩晕,脉沉紧者。

【加减运用】
1. 脾虚者,加人参
2. 痰多者,加陈皮半夏
3.短气不得平卧者,加干姜细辛五味子
4. 眩晕甚者,加泽泻
5. 惊悸者,加龙骨牡蛎

【禁忌】
口苦、喜冷者,忌之。

【类方】
1. 真武汤:同为温化痰饮,治疗水肿、小便不利之方。不同者,真武汤证属肾阳虚水邪泛滥,临床可见肢冷畏寒,心下悸,身瞤动;苓桂术甘汤证为脾阳虚水停心下,表现有心下逆满,恶心呕吐,起则头眩,胸胁支满。
2. 苓桂味甘汤:同可治水饮上冲。不同者,苓桂味甘汤证冲逆较急,症见气从少腹上冲胸咽,面热如醉,甚者上至巅顶。方中桂枝增一两,并加五味子收敛,可知冲逆之甚之急。
3.甘草干姜茯苓白术汤:为治寒湿附腰,症见身重,腰及腰以下冷痛之方,二方三药相同,仅桂枝干姜之异,旨在燠土胜湿也。
4.茯苓甘草汤(茯苓桂枝各二两,炙甘草一两,生姜三两)同可治胃内停水之厥、心下悸、心下胀满、呕吐清水。然从药量可知,其阳虚、水饮程度皆较之为轻。
5.苓桂甘枣汤:为下焦宿水、上凌于心之治方。症见脐下动悸,欲作奔脉。方中茯苓、桂枝用量分别比苓桂术甘汤多四两、一两,可见水饮与冲逆程度均较之为甚。

【临床运用】
1.治胸满支饮上冲、目眩及睑浮肿者。(《眼科锦囊》)
2.胃水常引发目疾、赤痛而多眵泪,本方加车前子奇效。(《伤寒论今释》)
3.神经性心脏病、慢性肋膜炎之积水、气逆、小便不利、神经性高血压、头晕目眩、眼结膜炎、慢性湿性胃卡它、轻微脚气等。(《古方临床之运用》)
4.冠心病。症见心胸痛,心悸短气,夜间气上冲咽,水滑舌,脉沉弦结。(《刘渡舟验案精选》)
5.消渴。伴小便清长,苔白腻,脉濡数。(《吉林中医药》1992;1:28)
6. 便秘。伴气上冲,眩晕,浮肿,小便不利,舌胖淡,苔水滑。(《山东中医学院学报》1977;1:22)
7. 合四物汤治新产后感寒咳嗽。其舌胖白润,脉细数而滑。(《治验回忆录》)
8. 喘息。伴气上冲逆,咽喉窒塞,畏寒,痰如浮沫,二便艰涩,面赤足冷。(《谢映庐医案》)

【浅议】
此温化痰饮、补心脾、降冲逆之方。临床使用以心下逆满,气上冲逆,胸胁支满,眩晕,心悸,小便不利,舌质淡润,脉象沉弦为目标。

《医宗必读·痰饮》云:“水精四布,五经并行,何痰之有?唯脾土虚湿,清者难升,浊者难降,留中滞膈,淤而成痰。”痰、饮、水、湿,同源而异流,皆属脾土虚弱、水液代谢失调之果。因停聚部位不同,体质强弱不同而表现各异。针对水饮得阳则化,得温则行之特点,温药和之为其治疗大法。仲圣用本方救治吐、下后,心脾阳气被伐之证。盖心阳虚则坐镇无权,不能行阳令致寒水上逆;脾阳虚则土不制水而聚积中焦。究之临床,不必限于误治,凡阳气虚弱,水饮为患,临床表现面色黄暗或黧黑,心下逆满,气上冲胸,头闷眩晕,胸腹胀满,腹中漉漉,心悸短气,喘息咳嗽,痰多清稀,晨起睑肿,小便不利,小便清白,大便溏薄,口中和,舌胖大,舌质淡嫩,水滑苔,脉沉弦或沉迟,诊腹软弱,胃脘胀满,有振水音,或虚里动气者,皆可用本方治疗。方中茯苓益脾养心,能补能渗,桂枝温阳化气,平冲降逆,白术健脾燥湿,培土制水,甘草补中健脾,伍桂枝(即桂枝甘草汤)为心阳受损之救误方。四药合用,温阳化气、健脾利水,为治痰饮水湿之卓效方。

心下逆满,气上冲胸,起则头眩,为脾胃虚寒,水饮上逆之症,具有时发时止,静卧时轻,起立则重,入夜较剧,遇寒
益甚之特点。并有纳呆,饭后脘胀、疼痛,恶心,呕吐痰涎,肠鸣泄泻,胸闷憋胀,动则短气心悸,背寒如掌大,舌质淡嫩,舌苔水滑,脉偏弦,或沉弦等症状。喻昌曰:“波撼岳阳楼。”余和之曰:“水漫金山寺。”皆水饮之形容。冲甚者可加龙骨、牡蛎,陈修园云:“痰,水也。随火而上升,龙属阳而潜于海,能引逆上之火,泛滥之水下归其宅,若与牡蛎同用,为治痰之神品。”故不论胃源性眩晕,抑或耳源性眩晕,抑或椎底动脉供血不足之眩晕,用之皆宜。

气上冲逆,证如奔豚,临床常见三种证型:一系水饮,多从心下、或脐下上冲至咽、至头,兼见眩晕呕吐、小便不利,诊腹见脘腹胀满,如囊裹水,或击之有振水音者,苓桂术甘汤证也。二乃肝火,因情志不遂,肝气郁结,郁久化火冲逆,多由脐左上冲,伴有胸胁苦满,心烦易怒,腹肌挛急,口苦,脉弦等郁火症状者,奔豚汤证也。三为肾虚,脐下上逆,伴有肾虚证状,如腰脊酸痛,眩晕耳鸣,腹肌柔软,喜按压,多发于临晨或饥饿之际者,此肾气丸证也。

水气止后,善后之治甚为重要。因心脾肾不足,水气仍可复聚、再兴。张景岳云:“善治痰者,惟能使之不生,方是补天能手。”故需服理中丸、肾气丸一月左右,同时宜少肥甘,节晚餐,忌寒凉等饮食调理。

【苓桂术甘汤医案】

1. 奔豚

卢某,女,65岁。自小每觉腹中仿佛有豚奔撞,乡人呼之肾气也。云母所遗传,其母一生多肾气。着冷、饥饿皆可诱发,温熨、按摩,症可缓止。冲逆则胸背满痛,头闷眩晕,心悸汗出,纳呆呕恶。作胃镜检査:浅表性胃炎。曾疑冠心病,多次心电图检查,呈正常状。上月单位组织体检,适逢奔豚发作,心电图提示冠状动脉供血不足。立秋后,冲逆时轻时重,从未休停。心下嘈杂,茶饭无心,大便二三日一行,质软不畅。背畏寒,夜尤甚。口干,不欲饮。望其面色萎黄失泽,形体瘦弱,舌淡红,苔白腻。诊得脉沉弦,心下水声漉漉,有压痛,痛位移动,脐上、当脐、脐下悸动筑筑。

观其脉症,心下留饮也。病久不瘥,中阳虚弱,水饮留聚,犯胃则心下逆满,恶心嘈杂;凌心则气上冲胸,心悸汗出,冠状动脉供血不足;上扰清空,则头闷眩晕。背寒如掌大,子夜尤剧,皆阴盛阳虚、水饮泛滥之象也。治当温阳化饮,健脾降逆,拟苓桂术甘汤合小半夏汤:

茯苓30g 桂枝30g 白术30g 炙甘草6g 半夏10g 生姜10g 五剂

二诊:冲逆大减,知饥思食,头闷心悸几失。再作心电图,未见ST段下移及T波低平。仍背寒,大便不畅。腹诊震水音消失,舌脉同前。留饮已去,奔豚小伏,拟桂枝加桂汤加味:

桂枝30g 白芍15g 炙甘草10g 附子30g 薤白15g 白术30g 人参10g 三剂

2. 痰饮咳喘

邱某,女,83岁。咳嗽喘息50余年,长期服哮喘宁(三无产品),不可少缺。久之,体胖、血压升高等激素反应症状相继而至。后停此药,请余调治,几年中咳喘甚微。近感冒,夙疾复起,于2007年4月17日诊之。咳嗽喘息,痰多白沫,吐唾不爽,不得平卧。不发热,不鼻塞,涕多清稀。恶寒,背冷如掌大。胃时痛,腹中气上冲逆,纳少,口干苦,思饮、不思冷,消化迟钝。小便频数,或咳则遗尿,大便五日未行。望其面色微暗、浮肿,舌淡红,苔薄腻。诊得脉浮略数、偶结,腹膨隆、松软无压痛,腿胫水肿、压之成凹。

脉证观之,此外有表寒、内有痰饮之小青龙汤证也。口苦思饮、脉数,为饮化热。治当解表化饮,兼清邪热,仿小青龙
石膏汤,黄芩易石膏,以其口苦也。

麻黄6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 干姜6g 细辛6g 五味子6g 半夏10g 甘草4.5g 黄芩4.5g 二剂

二诊:汗未出而恶寒止,咳嗽、面肿减,痰仍多,倚息不得卧,腹中气逆,背仍寒,舌淡红,苔白腻,脉弦结。表证已解,所见咳喘、气逆、背寒皆痰饮为患也。痰饮者,“脾虚中阳不运,水停为饮”也,虽云脾虚,然不可专补,当温药和之、化气行水。拟:

茯苓15 g桂枝15g 白术10g 炙甘草6g 杏仁10g 干姜10g 细辛10g 五味子10g 三剂

三诊:喘咳大减,痰亦少,可平卧。胃纳不馨,食后嗳逆多,大便日一行,便后腹中空虚不适,进食少许始安。此痰饮虽化,犹未尽也,中虚待补证象已露。拟:

上方加人参10g 五剂

四诊:咳喘偶作,纳化好转。足微肿,背仍寒,舌苔仍白腻,脉弦结。年老气衰,中阳一时难复也。拟:

茯苓15g 桂枝10g 白术30g 人参10g 附子10g 炙甘草10g 十剂

3.眩晕

段某,女,39岁,市石英厂干部,1986年4月22日初诊。素体壮鲜病,前日下班归来,猝然眩晕不支,呈阵发性发作,发时恶心呕吐,吐出物为清水,为痰涎。身畏寒,手足冷,饮食不思,肠鸣漉漉,大便正常,小便不利。望其面腴体胖,精神萎靡,舌淡红,苔薄白。切得脉象沉细,右手弦。腹诊无压痛。

脉证分析:患者腰不痛,耳不鸣,知非肝肾虚损;头不痛,心不烦,亦非肝阳上亢。考《金匮要略·痰饮》篇云:“脉偏弦者,饮也。”《普济方》亦云:“头眩欲吐,心中温温,胸中不利,但觉旋转,由此痰饮。”所论与本案呕吐痰涎,水走肠间沥沥有声及小便不利,右手弦脉,正相符契,属痰饮无疑。治当健脾化饮,温药和之。拟苓桂术甘汤合泽泻汤加味:

茯苓30g 桂枝10g 白术15g 炙草6g 泽泻15g 半夏15g 二剂

二诊:眩晕减轻,仍畏寒肢冷,头脑沉闷,舌淡红,苔白微腻,脉来沉弦。药已中的,原方更增温化之品,以求速愈。

茯苓30g 桂枝10g 白术15g 炙草6g 半夏15g 泽泻15g 附子10g 三剂

三诊:眩晕再未发作,呕吐亦随之消失,胃纳增,肠鸣止。唯微畏寒,手足不温,原方更服三剂。并嘱饮食调理,保健脾胃,以绝痰饮之源。

——本文摘自《经方躬行录》

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