茵陈蒿汤加味治疗黄疸湿瘀互结证之经验

摘要:目的:通过方药、病例分析略谈加味茵陈蒿汤治疗黄疸湿瘀互结证的效果。方法:回顾黄疸分型及名医典型病例分析。结果:黄疸湿瘀互结证症状改善明显。结论:加味茵陈蒿汤对黄疸湿瘀互结证症状疗效明显。

关键词:黄疸;加味茵陈蒿汤;肝胆;脾胃;

黄疸由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。[1]中医亦为黄疸,又称黄瘅。系以面目黄染、身肤熏黄、小便黄如浓茶为特征 。《金贵要略·黄疸病脉症并治》将黄疸分为五疸:黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。[2]多数医家认为湿邪为其主要病因,治疗多从化湿邪、利小便着手,佐以清热通腑,其效甚佳。

  1.黄疸病因病理

1.1西医病例分析认为,溶血性黄疸由于大量红细胞破坏 ,形成大量的非结合胆红素,超过肝细胞的摄取 、结合与排泄能力而出现黄疸;肝细胞性黄疸由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取 、结合功能降低,因此血中的UCB增加。另一方面,由于毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫,炎性细胞浸润或胆栓阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血 ,致使CB增加而出现黄疸;胆汁淤积性黄疸由于胆道阻塞,阻塞上方的压力升高,胆管扩张最后导致小胆管与毛细胆管破裂 ,胆汁中的胆红素反流入血而出现黄疸。[1]

1.2中医认为,黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但以湿邪为主,如《金贵要略·黄疸病脉症并治》篇指出:“黄家所得 ,从湿得之。”湿邪即可以外感,亦可自内而生。[3]外感多属湿热疫毒所致,内伤常与饮食 、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿邪与瘀血,湿瘀互结,湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,瘀阻血脉,疏泄失常胆汁泛溢而发生黄疸。

  2.辨证治疗

2.1黄疸的辨证应以阴阳为纲,阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑瘀热与疫毒炽盛的不通;阴黄以脾虚寒湿为主。[3]湿瘀互结是黄疸病机的关键,治疗上主要以清热利湿,利小便,凉血活血退黄。

2.2 热重于湿证,方用茵陈蒿汤清热通腑,利湿退黄。湿重于热证,方用茵陈五苓散合甘露消毒丹利湿化浊运脾佐以清热。胆腑瘀热证,方用大柴胡汤疏肝泄热,利胆退黄。疫毒炽盛证(急黄),方用《千金》犀角散清热解毒,利胆退黄。寒湿阻遏证,方用茵陈术附汤温中化湿,健脾和胃。

  3.医师经验

3.1薛敬东主任医师通过长期的临床观察,认为目前慢性肝病黄疸表现多为湿瘀互结之证引起,湿瘀互结,湿热困遏脾胃,壅塞肝胆,胆汁泛溢而发生黄疸。[4]治疗上黄疸湿瘀互结证当以清热利湿凉血活血退黄,效甚佳。

3.2关幼波教授悬壶济世半个世纪,临床经验颇丰,提出活血解毒化痰的治黄三要则。[5]治黄必活血,血行黄易却;治黄需解毒,毒解黄易除;治黄要化痰,痰化黄易散。活血、解毒、化痰有四个好处:①.可加速黄疸的消退。②.有利于肝脾肿大的回缩。③.有利于肝功能的恢复。④.可缓解肝脾区的疼痛。

  4.方药

茵陈蒿汤出自《伤寒》,组成“茵陈六两,栀子十四枚,大黄二两”,上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分三服。[6]薛敬东主任加桃仁、红花、赤芍等药,组其加味茵陈蒿汤,其效甚佳。加味茵陈蒿汤具有保肝、利胆退黄、抑制肝纤维化 、改善肝组织脂肪变性、抗炎、镇痛、等多种药学作用。目前广泛用于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、等所引起的黄疸,证属湿瘀互结。另外,其对母婴血型不合病、重症胰腺炎、癌性发热、阴道炎、糖尿病、多种顽固性皮肤病有良好的治疗作用。

  5.典型病例

5.1钱某,女,67岁,2009年3月9日初诊,乙肝病史10年余,乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性,肝功曾有转氨酶升高,但未正规治疗。十余天来身目黄染,伴纳差、恶心、呕吐,遂来求治。现症见:身目黄染,黄色鲜明,口干欲饮,饮水不多,口苦,大便干结,纳差,食入即吐,恶心,乏力,脘腹胀满。专科检查:肝病面容,巩膜皮肤黄染,有肝掌及蜘蛛痣。舌质红,苔黄厚腻,脉弦数。[4]结合诸症属湿瘀互结,治以“清热利湿,凉血活血退黄”,方用加味茵陈蒿汤。处方:茵陈30g,生大黄(后下)15g,栀子10g,,泽兰10g,清半夏10g,陈皮10g,连翘15g,丹皮10g,茜草30g,厚朴20g,生麦芽20g,竹茹6g,白茅根30g。共7剂,水煎服,日一剂。二诊:消化道症状消失,故上方去陈皮、清半夏、竹茹,加金钱草30g赤芍30g葛根30g,凉血解毒活血退黄,继服7剂。三诊:黄疸明显减轻,继守前法,服7剂。四诊:黄疸基本消退,考虑湿瘀热仍有留恋,改用茵陈五苓散加味,服14剂.五诊:诸症全消,停服中药。

5.2赵某某,女,52岁。患者半个月来乏力,身面发黄,周身刺痒,恶心厌油,纳呆腹胀,小溲黄赤。检查所见:巩膜皮肤橘黄色,肝可触及,黄疸指数120单位,总胆红素12mg℅,凡登白直接阳性,谷丙转氨酶360单位(0-21正常),麝浊15单位。舌苔白腻根黄脉弦滑。证属湿热瘀阻发黄(阳黄)。治以清热利湿,芳香活血化痰退黄。方药:茵陈90g,酒芩10g,尾连6g,银花30g,蒲公英30g,藿香10g,佩兰10g,泽兰15g,赤芍15g,小蓟15g,杏仁10g,橘红10g,香附10g,车前子10g,六一散10g,上方服药一月,黄疸尽退,胆红素0.3mg℅,谷丙转氨酶16.4单位,麝浊2单位,临床痊愈。[5]

  6.讨论

现代医学认为溶血性黄疸由于大量红细胞破坏 ,形成大量的非结合胆红素,超过肝细胞的摄取 、结合与排泄能力而出现黄疸;肝细胞性黄疸由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低,因此血中的UCB增加;胆汁淤积性黄疸由于胆道阻塞 ,阻塞上方的压力升高,胆管扩张最后导致小胆管与毛细胆管破裂 ,胆汁中的胆红素反流入血而出现黄疸。[1]祖国医学则认为湿瘀热邪是黄疸病机的关键,在治疗上当以“清热利湿,凉血活血退黄”。?加味茵陈蒿汤中茵陈为君药,苦泄下降,善于清热利湿,为治黄疸要药;臣以栀子清热泻火,通利三焦,赤芍,桃仁,红花,丹皮凉血活血退黄;佐以大黄泄热逐瘀,通利肠道。导湿瘀热从大便而下。上七味同用,清热与利湿并进,凉血活血利二便,前后分消,湿邪得除瘀热得去,黄疸自退。

  参考文献:

[1]陈文彬.诊断学.[M].7版.北京.人名卫生出版社.2008.45

[2].王伯祥.中医肝胆病学.[M].北京.中国医药科技出版社.1993.563

[3].周仲瑛.中医内科学.[M].中国中医药出版社.2007.264~268

[4].名老中医张瑞霞学术思想及临证经验荟萃.[J].2011.48~49

[5].关幼波医学文集.[J].2013.5.127~128

[6].周永学.方剂学[M]..中国中医药出版社.2007.264~268

本文来源:延边医学   作者:刘琳

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