十枣汤的组成,功效,十枣汤的临床运用医案

【原文】
1.太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(152)
2.病悬饮者,十枣汤主之。(《金匮要略》第十二篇)

【组成】
甘遂 大戟 芫花 各等份,研细末。

【煎服】
每服3g,红枣10枚,去核,煎15分钟,约100毫升,早晨空腹送服。下后病不除者,次日再服一次。得快利者,糜粥自养。

【功效主治】
胸、胁、腹积水停饮,症见心下痞硬胀满,呼吸、咳嗽牵引胁肋疼痛,干呕,短气,头痛,汗出,脉弦滑者。

【禁忌】
1.有恶寒、无汗等表证者,忌之。
2.身体虚弱者,喜温畏寒者,忌之。
3. 消化道出血者,忌之。
4. 心功能不全者,脉数、脉涩者,忌之。

【类方】
1.小青龙汤:同可治水饮。不同者,小青龙汤证水饮较轻,且兼有表寒。
2.真武汤:同为水饮之治方。所异者,真武汤证,为阳虚水气不化,必有肢冷畏寒、水肿、小便不利等阳虚症状。
3. 五苓散猪苓汤:皆为水饮治方。然五苓散有通阳化气之功,猪苓汤有滋阴清热之力。
4. 大陷胸汤:同可治水饮。所异者,大陷胸汤证为水饮、热邪相结,病邪在胸膈脘腹,呈硬满而痛手不可近。十枣汤证以宿水为主,虽胀满,然绝无压痛。

【临床运用】
1.悬饮,咳家其脉弦;支饮家,咳烦胸中痛者。(《金匮要略》)
2.朱雀汤:(即本方加大枣二枚)疗久病癖饮,停痰不消,在胸膈上液液,时头眩痛;苦挛,眼睛、身体、手、足、十指甲尽黄。亦疗胁下支满,饮辄引胁下痛。(《外台秘要》)
3.下水肿腹胀,并酒食积,肠垢积滞,痃癖坚积,蓄热暴痛,疟气久不已。(《宣明论》)
4.痰饮胸痛。症见胸胃走痛,手不可近,吐后稍减,已而复作,痛止则能食,其脉弦滑。(《治验回忆录》)
5.用本方者,以心下痞硬满之腹证,与弦或沉弦之脉为主目的,以频发咳嗽,或牵引痛为副目的。故不问咳嗽之原因,在支气管,或胸膜,或心脏;神经痛不问在肋间,或在四肢,本方悉主之。(《皇汉医学》)
6.系统性红斑狼疮尿毒症;肾病综合征。(《辽宁中医杂志》1980;12:25)
7.胃痛、胃酸。呈食冷痛甚,伴胃部胀满,呕吐酸水。(《福建中医》1963;3:42)

【浅议】
本方为寒性逐水之峻剂,临床使用以胃肠道、胸腹腔积水,心下、胁下硬满胀痛,咳嗽引痛,不能平卧,小便不利,脉象沉弦为目标。

《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”悬饮者,水饮积聚在胸胁也。然胃肠道、腹腔亦水饮易蓄之地。多为肺胃不调,气化障碍,致水饮结滞,非饮水后流于胸胁也。夫水饮结聚,痞塞升降之路,障碍气血之运,临床表现小便不利,咳喘短气,不得平卧,胸、胁、腰、肩、背疼痛,咳嗽、吸气则疼痛加剧,或面浮肢肿,头痛,眩晕,或癫、狂、痫,或呕吐,下利,脘腹疼痛,单腹胀。澼积水饮,非温化或淡渗法所能消除,须十枣汤峻攻猛逐,澼积水饮方可荡之无影。方中甘遂,善逐经隧之水,大戟善泻脏腑之水,芫花善下胸胁之水。《药性赋》谓:“甘遂泻十二种水痰,治心腹坚满,下水,去痰水,去皮肤水肿。”此三药,辛苦气寒,各有专攻,直达水饮巢囊,使其二便排出。此《内经》所谓洁净府、去苑陈莝是也。

臌证,即今之肝硬化腹水。若体质尚支,脉象有力者,可用本方突击一泻。因泻力甚猛,多药后1〜2时水下如注,顷刻间水退胀消。然临床观察,多数病例不宜使用。此时患者腹胀如瓮,小便极少,若急于缓减,置脉症于不顾而投本方,虽得二便通利,腹胀减轻于一时。然丢钾、水电解质紊乱,正气随之损伤,水饮旦夕复涨,更增治水难度,故须慎之再慎。正如《丹溪心法》所云:“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂,一发不收,吾恐峻快者易,固闭者难,水气复来而无以治之也。”

白芥子易芫花,名控涎丹,方出《三因极一病证方论》,书云:“治痰涎伏在胸膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神智昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠黏,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。”遵其意,余临床研末装胶囊,姜汤或枣汤送服2〜3克,治疗痰饮所致之渗出性胸膜炎、腹膜炎,胸腹腔积液,肋间神经痛,坐骨神经痛,腰椎间盘突出,结核,肿瘤,神经官能症等病症,往往能够出奇制胜,获效桴鼓。痰饮为患者,其形体肥胖,或素盛今瘦,面色,或目眶周围晦暗,目睛呆滞,胸脘窒塞,易惊,恍惚,腹中瘕聚起伏无常,肠间水声沥沥,痰涎甚多,其痛多属猝然而作,痛势剧烈,痛无定所,或貌似虚劳而屡补不效,属大实呈羸状者,舌胖大有齿印,或舌紫暗、苔滑腻垢浊,或水滑苔,脉沉滑,或偏弦。有此症者,不论何病,尤其久治不愈之疑难痼疾,皆应考虑用之。

水饮下后,须紧步善后之治,据其病因,或培土填臼,或补肾固水,或复肺之通调,或解肝之郁结,务求水津四布、五经并行,否则标去本留,饮邪仍可东山再起。

【十枣汤医案病例】 

1.腰脊痛

薄某,男,56岁,农民。腰脊、左髋疼痛三日,由弯腰劳作猝致之,翻转、咳嗽、 喷嚏无不疼痛,牵掣左腿,疼痛麻木。经某医院CT检查:腰3、4椎间盘突出。因押金高昂,不愿住院治疗,求诊于余。因不能久站、久坐,甫人诊室即躺于诊断床。

面色青黯,痛楚显于形貌,即使缓移体位,亦龇牙咧嘴,不胜其痛。舌淡红,苔白腻。询知胃纳不减,二便如常,素日痰多喜唾,身重倦怠。脉象沉紧,诊腹脐左拒压,背脊不红不肿,按压微有疼痛。

腰脊猝痛,属痰饮为患者,余喜用十枣汤加减以治,今舌苔白腻,身重多痰,遂依样画葫芦:

甘遂 大戟 白芥子各1克,研细末,红枣10枚,煎汤送下。

二诊:腰髋疼痛锐减,肢体转侧灵活许多,不需他人搀扶照应。苔仍白腻,脉象沉弦。痰饮得下,经隧已通,改拟芍药甘草汤加味:

白芍各30g 甘草15g 苍术30g 黄柏10g 怀牛膝15g 白芥子10g 五剂

三诊:腰髋疼痛基本消失,肢体活动自如,苔脉如前。原方更服五剂,并嘱晚餐勿饱,以断痰源。

2.胃痛

杨某,女,56岁,余乡人也。肝气素喜郁结,常心下作痛,纳呆化迟,泛酸嘈杂,呕血便黑。市某院钡餐造影,沴断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用,症状时轻时重,终未休止。一医谓脾胃虚弱,无力运化,配服人参健脾丸一斤,症状仍旧。前日心下又痛,较往尤剧,前医又视为肝气犯胃,投用芳香理气、舒肝止痛之品,疼痛依然。

观其面色晦暗,憔悴浮肿,目眶黑如烟熏,舌苔黄且厚腻,便疑痰饮为患。遂按迹寻踪,顺藤摸瓜。询知痛时脘腹上下攻窜,苦不堪言,惨号之声可达四邻。呕吐狼藉,吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥,三日未得更衣。诊其腹,心下手不可近。切其脉,沉滑有力。至此益信痰饮无疑,即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云:“自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛,吞酸嗳气,嘈杂恶心。”所述与本案契合不二,故宜大张挞伐,攻逐饮邪,以缓其痛。以其三日不便,且无痛利反快之状,故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味,拟:

甘遂6g 大戟6g 芫花6g 川军10g 黄柏6g 白术15g 大枣10枚 一剂

病家持方买药,某院(农村无药店,买药唯乡镇医院)医师、药师均谓处方峻猛,误服凶危立见。病家疑虑难决,鉴于剧痛不止,苦于更无良法,勉强服之。一时许,腹痛益甚,居家惊慌失措,派人来询,余谓药病相争,岂能不痛,稍顷便停。又约半时,暴泻水便数行,疼痛果止。后拟小柴胡汤二陈汤善后。

按:《金匮要略·痰饮》篇云:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”今肝郁脾伤,痰饮遂成,留积心下,上逆造反,故见腹痛、呕吐等症象。此案本于肝郁脾伤,标在留饮为患。急则治其标,故用遂戟芫峻剂攻下,川军黄柏以去积热,白术大枣甘温护胃,药少而力专也。

十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹,系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品,奏效多速,畏而不用,岂非因噎废食。投时固须方症相吻,慎之再慎也。

李映淮老师评语:小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂,用时宜相互比较,细品二者之别。

3.癫 

仲兄友刘某之妻,38岁。1965年春,适值产后三日,有邻人修建房舍,于居室顶棚取出柴草毛絮一车许,乡人谓此狐仙窝也。其闻而受惊,杯弓蛇影,疑惧交加,遂病癫狂,迄今已五年余。乡人以为邪祟依附,用桃木作剑,硃符高悬镇之,皆不应。闻有神汉名果成者,能驱鬼狐,享名忻崞两地,遂延以治,彼下罗盘,悬古镜,驱禳备至,技穷而病依旧。方谓:“此非鬼狐之祟,乃病也。”由是舍巫求医,中西医多易,未收寸效。时余临证仅二载,如初生牛犊,慨然应邀。

其夫称,初病一两年间,早晚狂言呼号,高歌欲奔,力大无穷,人不能制。白昼则多睡卧,少言语,足不出户。尚能哺乳,呵护幼子。近一两年很少呼喊狂奔,唯仍不理家务,不与邻舍往来。胃口好,体日胖。今春又加病鼠疮,右侧颈项、腋下,瘰疬颗颗成串,一大如核桃者液化,予以手术,并注射链霉素,口服抗痨药已四月有余。然切口不愈合,米泔状水液如泉而涌,腥臭难闻。五年中为妻夜不安枕,心力交瘁。家徒四壁,囊中羞涩。俗语云:有啥不要有病,没啥不要没钱,余则二者得兼。言讫,泪下垂膺,泣不成声。

观其面腴体胖,腹大如釜。神志恍惚,目睛呆滞,如出笼之病鸟。虽语无伦次,尚能应对所问,述其所苦。言称面舌麻木,肢体疼痛,重如灌铅,起坐须人搀扶。背寒如掌大约十余年。右肋下有鸡蛋大小一物,摸之应手,时而窜痛,时而复无踪影。舌体胖大少苔,脉来沉滑有力。

脉症相参,此癫狂系痰饮为患。盖惊则气乱,忧思气结,气结气乱,痰饮遂成,蔽障神明,蹂躏脏腑,故见种种怪状。病虽五年,脉症不弱。治当峻剂攻逐,滚汤泼雪。待衰其半,再调脾胃。拟:

甘遂 大戟 白芥子各2g

研末,凌晨空腹,红枣10枚,煎汤送服。

药后当晚,竟能自行起坐。连服四日,思维反应明显好转,目睛有神,开始料理家务,体痛身重大减,瘰疬渗出已止。唾手得陇,望蜀非贪。改用六君子汤调理,用药一周,症状反不如前。复用原方46日,神志一如常人,诸症杳如黄鹤。半年后,居然又老蚌含珠。对余感激备至,且诺其子婚典时尊余首座也。

按:十枣汤减芫花,加白芥子名控涎丹,服后多泄水如注,或腹痛呕吐,本案连用四十余日,从未泄泻,亦无其他不适,更无伤正之象,足证有故无殒非妄说也。曾书自由诗记之:

蒲公笔下走狐仙,或讽或颂喻人间。
若谓鬼魅今犹在,杏林自有“钟馗”鞭。

4.消渴

消渴引饮,多见于胃热,阴虚。痰饮为患者,尚属少见。有刘某者,男,45岁。素体质壮实,近月余,口渴不已,昼夜饮水4〜5暖瓶。某医生滋阴生津,十余剂症状不减,遂进城就诊。

望其身髙体胖,面色红润,舌苔黄腻。闻其声音洪亮。询知精神不倦,饮食如常,尿多清长。诊其脉,滑数有力。触其
腹,腹壁厚,无压痛。

《素问·气厥论》云:“心移热于肺,传于鬲消。”意为心肺有热,伤津灼液,津液不能敷布,故而口渴善饮。张志聪云:“三消之证,心肺主上消,脾胃主中消,肝肾主下消。”分析本案,当属上消。遵《医宗金鉴·杂病心法要诀》“上消白虎中承气”之治,拟白虎汤原方:

石膏30g 知母10g 甘草6g 粳米15g 三剂

二诊:渴饮不减。考消渴一证,或高热津伤,或阴虚液亏,总属津液匮乏。既系热邪伤津,何以服之不效?观其舌苔黄腻,脉象滑数,显非阴虚津伤之象,亦非白虎汤证。以白虎汤所治之热,系燥热而非湿热。本案虽有大渴引饮,然并无蒸蒸之汗,亦无干燥芒刺之舌,显然药证不合。久思不得其果,再观苔脉,顿悟痰乃饮所虐。盖痰饮有形之邪,随气升降,无处不到,停滞经隧,阻碍津液之敷布,故见口渴。果如此说,则应祛痰逐饮为治。拟:

甘遂 大戟 白芥子各2g,研末,红枣10枚煎汤,空腹送下。

三诊:服后暴泻水便数次,口渴顿止。苔仍腻,脉沉滑。

拟二陈汤加苍术善后。

按:痰饮水湿滞留体内,阻遏津液上承而渴者,多为渴不思饮,或渴不多饮,或水入则吐。本案病机何以解释?姑以痰生怪证释焉。

5. 顽痰怪症 

党某,女,45岁,奇村人。一日其夫请余出诊,患者卧于炕上,枕前放置两根尺余长光滑木棒。唾有痰涎之纸团狼藉遍地,室内卫生极差。陈设简陋,褐衣破被,一幅藜藿之象。

其夫叙云:13年前,因发热、关节肿痛,医予祛风治疗。用药当晚,汗出之际,猝受惊吓,汗遂止。关节疼痛非但不止,
反增肢体麻木,心悸易惊。后关节逐渐变形,初尚能料理家务,继则行立障碍,至后竟卧床不起。时值北京阜外医院医疗队下乡,诊断为类风湿性关节炎。治疗三月余,服药期疼痛减缓,停药则病症如故。自卧床后,体躯日趋肥胖,腹大如釜,腰围4.1尺,不能翻身、起卧。下肢大肉尽脱,膝关节犹如铆钉固定,左腿只能伸展约70°,右腿可伸130°左右。上肢能随意活动,借助木棒探取、推移炕上物品。最痛苦者,前年又增胸腹疼痛,或窜或憋,咳唾引痛,手不可近,痛甚时讲话亦难连续。每至子夜自觉气从腿股(约梁丘穴处)冲逆,至腹后变成疙瘩,大如拳头,状似豚奔,结于心下,有碍呼吸,烦惋莫耐,持续一时左右,疙瘩自行消失,方渐安适。若逆甚时呕吐清涎,吐后疙瘩亦可消失。喜唾痰,质黏稠,每5〜10分钟便唾一次,以致遍地狼藉。胸以上喜凉,膈之下喜热。胃纳好,大便时秘时泻。常小便淋痛。带下黄稠。月经三四月一行。两月前,复因吐血住奇村分院,经胸透提示:肺水肿。血压116/72mmHg,化验室报告:肝功能TTT 10u,TFT+++,红细胞4.2x10^12/L,白细胞6.2x10^9/L。因在吐血期间,未作钡餐。治疗半月,吐血得止,肺水肿消失而出院。余症则一如往昔。

观其面色晦黯黧黑,舌淡红,苔白腻。触知胸腹背膂皮肤柔软如绵,而深触皮下肌肉则坚硬如石,真罕见也。诊得脉象沉伏。

脉证分析:发汗期间,猝受惊恐,玄府封,腠理闭,邪不得解,浸淫于皮肉,稽伏于筋骨,日久则肌肉顽麻,骨节畸变。因惊恐气郁之刺激,致气血逆乱,升降失司,津液遂化为痰饮。痰饮之成,随气升降,无处不到,凌心则心悸失眠,留胃则恶心呕吐,上逆则奔豚跳跃,下注则便稀带多,流窜经络则疼痛不已。怙恶不悛,一十三年,真鲁之庆父、汉之莽卓也。治当峻剂猛逐,非荆轲剑、搏浪锤,不能荡其巢也。拟礞石滚痰丸6克,早晚各服一次,连服三日。

二诊:胸腹疼痛减轻,唾痰减少,继服五日。

三诊:滚痰丸服之八日,从未泄泻,亦不疲倦。奔豚仍昼伏夜出,上逆如故,呕吐清水,此饮邪之症也。饮为阴邪,故发于夜也。宜更兵换将,改逐饮以治。拟十枣汤加减:

甘遂1g 大戟1g 白芥子1g研末,红枣10枚煎汤,早晨空腹送下,连服7日。

四诊:药后泄泻大量水样泡沫便,胸腹痛大减,奔豚发作次数减少、程度减轻。首战告捷,宜乘胜击之,直捣黄龙。原方续进。

五诊:服药已20日,胸腹疼痛几近消失。惊悸止,能安卧。奔豚偶作,随即消失。板硬之肌肉明显变软,腰围缩减八寸,自己可慢慢起卧。不倦软,不泄泻,诸症次第减失。邪衰大半,扶正已至其时,疏予六君子汤,七攻三补,宽猛相济,以求政和。拟:

原方每日1剂,连服7日。

党参10g 白术15g 茯苓15g 陈皮15g 半夏10g 甘草3g三剂,第八日起每日一剂。

按:患者顽症林林总总,麇集一身。卧床13年,食、寐、便俱于斗室之内,苦不堪言,痛不欲生。为警痰、实痰、顽痰之属。短期内绳之以法,实为不易,本须抽丝剥茧,缓缓图治。奈家境贫寒,无力买药,多次所服之药均系余赠,时余月薪34.5元,仅可养家糊口而已。医治3月,初得效时,余调市医院,治疗中断。后闻旧病复发,依旧卧床不起。张景岳谓:“善治痰者,惟能使之不生,方是补天能手。”余自愧不能。此1979年之事也。

附记:“四清”时其夫为村干部,属清查对象。半夜工作队员翻墙入院,致其受惊,从此一病不起。怨天乎?尤人乎?

——本文摘自《经方躬行录》

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