大黄牡丹汤方歌,组成,功效与作用

【原文】
肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。……顿服之,有脓当下;如无脓,当下血。(《金匮要略》第十八篇)

【组成】
大黄12g 丹皮10g 桃仁15g 冬瓜仁30g 芒硝10g

【方歌】
金匮大黄牡丹汤,桃仁芒硝冬瓜仁,肠痈初起腹按痛,尚未成脓服之消。

【煎服】
水浸20分,煎30分,溶入芒硝,顿服之。

【主治】
肠痈,腹痛拒压,发热汗出,大便干秘,舌红苔黄腻,脉象有力。

【加减】
1. 疼痛甚者,加乳香、没药。
2. 发热甚者,加蒲公英、红藤。
3. 兼寒热往来、脉弦数者,加大柴胡汤。

【禁忌】
肠痈脓已成,无实热征象者,忌之。

【类方】
薏苡附子败酱散:同为肠痈治方。不同者,薏苡附子败酱散证,属肠痈已溃,症见脓肿按之濡,肌肤甲错,腹皮急。

【临床运用】
1.诸痈疽疔毒,下疳便毒淋病,痔疾脏毒,瘰疬流注,陈久疥疮,结毒瘘疮,无名恶疮,脓血不尽,腹中凝闭,或有块,二便不利者;产后恶露不下,小便不利,血水壅遏,少腹满痛,通身浮肿,大便难者;产后恶露不尽,过数日,寒热交乍,脉数急,小腹或腰髀剧痛者,发痈之兆也;经水不调,赤白带下,赤白痢疾,小腹凝结,小便赤涩,或有水气者。(《皇汉医学·类聚方广义》)
2. 痢疾久不痊者,视为肠胃腐烂而下赤白,阳证用此方,阴证用薏苡附子败酱散。(《皇汉医学·方函口诀》)
3. 亚急性盲肠周围炎,及慢性盲肠炎、局限性腹膜炎大便秘结者;睾丸及附睾丸炎、急性尿道炎、肛门周围炎等疼痛甚而大便秘、小便不利者;妇女子宫及子宫附属器炎症,便闭而壮实之患者,或非妊娠之月经闭止、子宫血肿等。(《古方临床之运用》)
4. 痔疮术后腹痛。伴左少腹有索状物,上抵于胁,胀痛,大便脓液,舌苔黄腻,脉弦滑。(《金匮要略检解》)

【浅议】
此肠痈之治方,以少腹硬痛拒压,发热,汗出,脉有力为目标。

肠痈证急者,初有呕恶,胃痛,其后右少腹疼痛、反跳痛,麦氏点尤甚,右足屈曲,所谓缩足肠痈也。发热,汗出,恶寒,非太阳病,乃热毒蕴积肠内,血肉腐败所致,故不宜解表以治。条文之“自汗出”,为里热所逼,与阳明汗同理;“恶寒”,即寒战,见于高热中后期,为化脓之征兆,非同太阳病恶寒之持续也;余临证多年,肠痈虽不常见,然间亦有之,兼发热者,其脉滑数。痛剧者可见紧脉,即紧数脉。即便不数,亦不应缓,更不应迟,故对“脉迟紧”一说置疑。

条文有“脓未成可下之,当有血”,“脓已成不可下”之句,方后复补充:“有脓当下,如无脓,当下血。”可见无脓、脓未成与有脓相近,为已化脓而尚未大部化脓。脓已成则为全部化脓。以其腑道不通,热毒壅遏,蒸腐血肉,致未成脓者成脓,不穿孔者穿孔,若及早通幽泻腑,使谷道通畅,热毒得泻,自无脓成穿孔之虑。勿将有脓视为脓已成,不予攻下而错失良机。条文以脓未成、脓已成为可下、不可下之标准,究之临床,有脓与脓已成原非泾渭分明,一目了然。可下、不可下,须着眼于实证、热证。若症见身热汗出,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉象有力者,虽脓已成,亦须下之以治。若实热证象不显,或体虚脉弱者,虽脓未成,亦不可用此方也。所谓下之当有血,并非鲜血,乃黑暗色,状如黏涕者也。

急症肠痈,多找普外诊治。未化脓转为慢性,或化脓穿孔形成脓肿,反反复复,不愿手术,或肠粘连不易手术者,始求诊于中医。腹痛拒压,大便干秘,舌红苔黄腻者,仍主以大黄牡丹汤,寒热往来、呕吐脉弦者合大柴胡汤;仅腹痛拒压,无便秘者,余喜用《衷中参西录》活络效灵丹加味以治。

【大黄牡丹汤医案】 

1.牙痛

张某,女,34岁,忻籍陇人。大凡农民娶外地女子者,其家境多不丰裕。张虽蓬茅无怨,藜藿而甘,然宵衣旰食,终日劳役,致疾病彼伏此起,如疽附骨。以钱来不易,故小病不治,候其自愈。焉知养病如养虎,虎大则伤人。一日来诊,谓牙痛月余,去痛片初时有效,后日服10余片亦无济于事。望其面色菜黯,左颊隆肿,唇干生裂,齿不浮摇,左下龈焮肿,压舌板轻探,脓血渗溢。舌质红,苔黄腻,口气甚浓。询知龈肿痛甚,脓溃痛减,日轻夜剧,反反复复,终未消也。饮食不甘,口苦口干,大便干秘,二三日始一行。月经先期,量少色暗,经期腹痛,带下黄稠,阴部蚀痛。切其脉,沉细略数。触其腹,腹壁瘦弱,脐周不痛,左少腹急结。

饮食劳倦,脾胃损伤,升降失调,致胃家之热不得下行,循经上逆,踞伏于颊车,腐肉蕴脓,为害一方。其治有缓急之策,虽虚怯不可先予补益,须通腑泻热,一如食果去皮,腑热尽后,始可议补。清泻阳明,剪诛凶顽,首推三承气汤,本案血瘀热结,则理宜桃仁承气。然方中桂枝辛温大热,予本案实不相宜,如是,不若大黄牡丹汤为佳。拟:

大黄10g 丹皮10g 冬瓜仁15g 桃仁10g 芒硝10g

二诊:大黄牡丹皮汤果能揭龙之鱗,拔虎之须,药后泄泻脓性黑便甚多,当晚牙龈肿痛大减,可酣睡至晨。知饥思食,口干苦,舌红苔黄,脉沉细。腹诊左少腹,急结不再。

脉证分析:虽阳明余热未尽,观其体弱脉细,继续攻下则非所宜。当变剿为和,以息干戈。小柴胡汤为和法祖方,可和少阳、和表里、和寒热、和胃气,更加石膏,兼清胃热:

柴胡12g 黄芩10g 半夏12g 党参10g 甘草6g 石膏30g 红枣6枚 二剂

嘱肿消后将予滋补,彼首肯之,然未至也。

2.肠痈

闫某,男,44岁,农民。腹痛、发热三日,西医诊断为阑尾炎,嘱住院手术,彼不愿手术,要求保守治疗。奈青霉素过敏试验阳性,遂口服土霉素、长效磺胺,然热痛不减,于1982年9月2日来诊。

患者面微红,体质壮,舌质红,苔黄微腻。腹痛甚,双腿屈曲,腹硬满,右少腹不可触按。询知饮食不思,痛前恶心、呕吐,今已止。大便干秘,两日未行。小便不利,尿时茎痛。发热(38.2℃),不恶寒,脉来弦数。

观其脉症,此肠痈也。以其一派胃家实征象,书大黄牡丹汤急下之,不必辨其有脓与否。

大黄15g 牡丹皮15g 冬瓜仁30g 桃仁15g 芒硝10g 乳香10g 没药10g 三剂

两日尽剂。
二诊:药后大下,杂有脓血,腹痛止,发热退。右少腹仍拒压,原方减乳香、没药五剂,日服一剂。嘱药尽复诊,然竟下田躬耕矣。

3.前列腺炎 

田某,37岁,某粮站负责人。1991年6月5日初诊,云:尿浊、早泄、阳痿五年余,经肛诊、B超确诊为前列腺炎。口服、注射消炎药,时效时不效。五年中治疗未歇,用药甚多,然病终未已。近某医以肾虚论治,服知柏地黄汤月余,其症依然。望其丰颐方额,体魄甚健,显非虚怯之质。舌尖红,舌下血管紫涨,根苔黄腻,尽呈湿热瘀结之象。询知时有尿频、尿痛,尿前、尿后常有白浊,尿短黄,臊味浓,会阴憋胀,或有坠痛。性欲淡漠,或勃而即萎。胃纳佳,喜肥甘、饮酒(今已戒),口苦、口臭。大便干秘,一两日一行。诊其脉,沉滑有力。触其腹,腹壁厚实,耻骨上、左少腹微有压痛。

脉证分析:肥甘厚味,饮食、生活无规律,皆湿热之成因也。初仅湿热下注,久则入络。治不如法,致瘀血、湿热互结下焦,亦即热结膀胱也。刻下之治,当以清泻湿热、活血化瘀为宜。拟:

大黄10g 牡丹皮10g 冬瓜仁30g 桃仁15g 芒硝10g 车前子15g 赤芍15g 三剂

每日一剂,嘱少肥甘,节晚餐。

二诊:大便日行五六次,脓样便甚多,会阴部憋痛减,尿浊轻。

上方减芒硝,五剂。

三诊:尿浊、尿痛、会阴部憋痛几竟消失。左少腹压痛不再,耻骨上按压仍不适,腻苔渐退,脉仍沉滑。先贤谓湿热内侵,如油入面,短期难以尽去,宜缓图之。待瘀湿尽去,早泄、阳瘘自当随愈。

守方七剂,二三日一剂。

——本文摘自《经方躬行录》

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