桂枝芍药知母汤原文,组成,方歌方解与临床运用医案

【原文】
诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。(《金匮要略》第五篇)

【组成】
桂枝12g 白芍10g 甘草6g 麻黄6g 白术15g 知母12g 防风12g 附子10g 生姜15g

【方歌】
桂枝芍药知母汤,甘草生姜与麻黄,白术防风炮附子,寒热错杂此方良。

【煎服方法】
水浸20分,煎30分,约取汁600毫升,分早、午、晚3次服。

【主治】
诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者。

【加减】
1. 风盛者,倍麻黄。
2. 寒盛者,倍附子或改为川乌。
3.湿盛者,倍白术。
4.化热明显者,加忍冬藤。
5.痛甚者,加全虫、蜈蚣。

【类方】

1. 乌头汤:同可治历节。不同者,乌头汤证以寒湿为主,有关节剧痛,不得屈伸,痛处发凉,天冷益痛之特点;桂枝芍药知母汤证以风湿为主,关节肿大疼痛,痛处红肿灼热为主要表现。

2.黄芪桂枝五物汤:同可治肢节疼痛。不同者,黄芪桂枝五物汤证属气血虚弱,寒邪为患,以痛处麻痹不仁,日轻夜剧为特点。

3. 白虎加桂枝汤:同可治骨节疼痛。所异者,白虎加桂枝汤证,身不寒、但热,表现大热、大渴、大汗、脉洪大。

【运用】
1. 急性风湿性、脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎。(《金匮要略今释》)
2. 风寒湿痹。关节肿痛,时发寒热,脉沉紧,舌苔白润。(《治验回忆录》)
3.类风湿性关节炎。伴身热,关节肿痛畸形,舌红苔黄腻。(《浙江中医杂志》1980;2:54)
4.合桂枝茯苓丸治脉管炎。(《经方传真》)
5.坐骨神经痛。伴舌红,脉沉细。(《湖北中医杂志》1989;4:18)

【桂枝芍药知母汤方解】 

此温阳清热,祛风除湿,治历节痛风之方也,临床使用以关节肿痛,遇冷则甚,痛处灼热为目标。

《素问·痹论》云:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为着痹。”明确指出三邪合而成痹,非一邪可成也。一般以痛位游走不定,行速善变像风者为行痹;疼痛剧烈,痛位固定,喜热畏寒者为痛痹;肢体、关节沉重疼痛,肌肤麻木不仁,属重浊黏滞之湿邪所致者为着痹。本方所治之痹,为风寒湿邪,久羁不愈,蕴郁化热,即《类证治裁》“初因风寒湿邪郁痹阴分,久则化热攻痛”之证也。临床表现虚怯瘦弱,身体尪羸,头眩短气,诸肢节疼痛,指、腕关节肿痛变形,或肘膝关节如梭状,肿痛处发红、发热者也。

条文之“身体尪羸,脚肿如脱”似今之类风湿性关节炎。初多痛于指关节,渐发展至腕、踝、肘、膝等关节,以晨僵一小时左右为特点。因病久不愈,骨质受损,弯曲变形,屈伸不利,呻吟床褥,痛苦不堪。至后,筋骨挛缩,肢体变小、致残。病至此,治愈无望,惟能缓减其痛,不再发展,便可谓上工矣。临床观察,多数患者夙有痹证,小产、产后、大病后,气血亏损,邪气乘虚而发,既表现有风寒湿痹之象,复有痛处发热,口苦,舌红,脉数之状。因其病在肝肾,邪伏筋骨、络脉,非一汗可解、旦夕可效之肌腠病也。以其筋骨挛缩,余乡人谓之“气传筋”,证之临床,多有惊气之精神创伤,故治疗时据症伍以舒肝、平惊之品。其病渐来,亦以渐去,故须守方百日左右。方中麻黄,《本经》谓能破癥瘕积聚,配桂枝、防风、生姜发散风寒,附子、苍术温阳祛湿,白芍舒筋解急,逐痹止痛;知母、甘草清热滋阴,热甚者加忍冬藤清热通络,痛剧者可加全虫、蜈蚣等虫类药搜风通络。善后之治须从补益肝肾着手,以肝主筋、肾主骨,方如归芍地黄汤。

【桂枝芍药知母汤医案】

1.强直性脊柱炎

林某,男,31岁。2007年2月1日初诊。腰髋疼痛二年余,一般不剧,故未寻医,仅久走显痛,痛时买布络芬片服之。近两月腰脊强痛,寅卯时必然痛醒,一二时强痛始缓。低头、弯腰痛剧,活动不利。畏寒肢冷,遇寒益痛。胃纳可,口干苦,思饮、欲冷,大便日一行。望其腰背肤色如常,脊不驼。舌边尖红,苔白腻。按摸腰脊,不痛、不肿。诊其脉,沉弦细。因其兄亦病强脊,遂令作相关检查:X线摄片显示骶髂关节改变;人类白细胞抗原试验:(+)。

腰髋疼痛二年,风寒湿邪久羁,沉伏筋骨,邪漫太阳。口干口苦,思饮思冷者,为邪已化热。治当风、寒、湿、热并祛,待邪去大半,再补益肝肾。拟:

桂枝12g 白芍10g 知母10g 麻黄6g 白术15g 防风10g 附子10g 甘草6g 约生姜10片

二诊:上方服过十剂,强痛明显减轻,可睡至辰。低头、弯腰仍痛,嘱守方续服。

2008年元月31日,彼从成都回琼,云上方约服三十余剂,疼痛完全消失,遂停药。令做人类白细胞抗原试验,仍呈阳性。为防复发,嘱制丸药,长期服之。

熟地240g 山药120g 山萸肉120g 茯苓100g 白术120g 桂枝100g 附子100g 当归150g 白芍100g 共研细末,炼蜜为丸,丸重10g,早晚各一丸。

2.关节肿痛 

郭某,男,30岁。全身关节疼痛四年余,着凉或变天明显加剧,且变天前即有预感。服保泰松、辛可芬片尚可下田耕耘。七日前田间遭淋,当晚疼痛倍增,举步维艰,竟致睡卧床笫。

关节肿痛,屈伸不利,摸之灼热,以肘、腕、膝、踝明显。胃纳尚可,口干思饮,大、小便正常。观其关节肿大,皮色微红。舌质红,苔白腻。诊得脉象弦缓。

脉证观之,此桂枝芍药知母汤证也。盖风、寒、湿邪侵袭,留滞关节,阳气不能宣达,故而关节疼痛,遇寒益甚;外邪郁久化热,是以红肿灼热,屈伸不利。拟:

桂枝10g 赤芍15g 知母15g 麻黄10g 苍术18g 附子10g 甘草6g 防风10g 薏苡仁15g 忍冬藤30g 三剂

二诊:肿痛明显减轻,可下床活动。

守方五剂。

三诊:灼热肿痛基本消失,活动自如。因汗出较多,减麻黄,加黄芪15g,续服五剂。

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