《金匮要略》肾气丸泄实机理浅晰

摘要:肾气丸是一首广泛运用于临床的经典方剂,近现代医家对其讨论多以补虚为主,而对其泄实的一面少有重视,其实肾气丸是一个补虚与泄实兼顾的方剂,肾气丸方补虚确为本方重点,但其泄实的方面也不应忽视,本文对其泄实机理做一简要分析。

肾气丸是《金匮要略》中的一首名方,对后世影响很大,后世对肾气丸多有应用和阐述。但是大都强调肾气丸补虚的一面忽略了其泄实的功效,仲景创立肾气丸不单为补虚而设,其方中补中寓通,通中寓补,互相协调,互资互用以,达到补虚而不滞,泄实而不伤正的效果。该方主要治疗由肾阴阳俱损所导致的体内浊邪不能及时代谢出去,郁阻于体内,导致肾气不能正常的转化,而耗伤肾气的证侯。本方通过祛浊邪来恢复肾藏正常的生理功能。清代医学大家徐灵胎评论本方:“此方乃袪邪水以益正水之法也。”可见本方不独补虚为攻补兼施,补虚与泄实并用之方也。

  1 本方所主病机分析

本方在书中一共出现五次分别为:脚气上入,少腹不仁,虚劳腰痛,消渴小便反多,短气有微饮。以上五个病症有两个共通点:一、都有下焦寒湿邪气的盘踞,阻碍气机的升降。二、都应见到经脉失养的症候。脚气上入为下焦阴邪阻遏气机,导致经脉得不到濡养而引起少腹不仁,虚劳腰痛为下焦寒湿阻滞经脉,少腹不得阴精濡养则拘急,膀胱气化不行则小便不利。消渴小便反多,亦为下焦寒湿阻碍肾阳的气化而致消渴小便反多,其肾阴亏耗之象已显而易见。

属用肾气丸治疗之短气有微饮,可知其饮在下焦,阻碍气机影响了肾主纳气的功能,导致了短气的症状。从仲景描述上虽然看不到阴伤的一面,但是从病机和方药上来分析,由于气机不通畅,肺气宣降失调,下焦的阴津不能很好的上济定会导致上焦阴亏。妇女转胞其病在下焦,而饮食如故则病不在中焦,知其下焦阴邪盘踞,气化不利,胞系失养,以致胞系了戾不顺而引起不得溺的症状,阴邪阻碍气机升降,甚则阴邪上逆,故烦热不得卧,而反倚息。纵观以上几证或经脉失养或失于阴津的滋润,阴邪盘踞下焦的病机更为突出,所以仲景用攻补兼施之法来治疗。他即没单纯的运用温阳利水之法,恐伤其真阴;又没有单纯的运用滋补之法濡养筋脉,恐下焦之阴邪闭阻。他运用寒热平调,攻补兼施不但化气利水使阴邪顺利的排出,以治其本。而且濡养筋脉其标,标本同治,互资互用,使邪水祛则正水生亦。

  2 方药分析

本方由8味药物组成:干地黄8两,山茱萸4两,薯蓣4两,泽泻3两,茯苓3两,牡丹皮3两,桂枝1两,附子1两。

干地黄为现在所用之生地黄而非熟地。它在本方中用量最大,是《本经》上品。《本经》云:“气味甘寒无毒,主伤中逐血,填骨髓,长肌肉,作汤除寒热积聚,除痹,疗折跌绝筋。”可见生地有活血通络,滋养筋脉的功效,在本方中生地一方面缓解其筋脉的拘急,补充受损的阴津,补而不滞。另一方面通利血脉,有助于下焦阴邪的排出。

山茱萸为《本经》中品。其味酸主入肝经,为补肝之品,亦可收敛阳气,肝气得养则可更好的发挥其输达之性,气机得疏且脾壅得通,可以使阴邪更好的排除,也可滋养筋脉,收敛肾阴可以使淡渗疏泄之品不伤肾阴,收敛肾阳可以帮助引火归元,防止其补火之品上炎,使桂枝附子之力注于下焦化气利水。

薯蓣为今之山药,为《本经》上品。可入脾肺肾三藏,补脾益气,使脾运化功能恢复,益肺肾之气可通条水道,帮助泽泻茯苓渗利水湿。

泽泻和茯苓均为淡渗利湿之品,茯苓健脾利湿,升清降浊,泽泻燥土祛湿,利水通淋。二药合用泻下焦之阴邪,建中焦之脾土。

牡丹皮入足厥阴肝经,可助肝之疏泄,入血分通行血脉,以疏通濡养经络,助桂枝通行血脉,血脉通畅则浊邪易祛。

桂枝和附子是经方中常见的2味温阳药,桂枝温通气血助血脉的运行,化气利水。附子为温阳之要药,黄坤载云其“走中宫而温脾,入下焦而暖肾,补垂绝之火种,续断绝之阳根,通经脉之寒瘀,消疝瘕之冷结。”二药合用温补肾阳,温化下焦之寒湿助茯苓泽泻通利小便,温运脾阳而助运化水湿,温通血脉助干地黄濡养筋脉,还可以抑制生地牡丹皮的寒性。

  3 小结

本方配伍严谨,八味药物相互配合,使阴邪得除,筋脉得养,以达到“水去而阴不伤,扶阳而火不升”的目的。本方治疗的患者均为肾中之阴阳原本不足,因虚而致实或有外邪入侵,以致下焦阴寒盘踞。但是由于素体虚弱不胜攻伐,所以仲景采取攻补兼施之法,处以丸药缓攻缓补,邪祛而正不伤。此方并不专为补虚而设,原文中治疗的疾病多为少腹膀胱之寒湿,故用茯苓,泽泻,山药等健脾利水之品,肾虚恶燥单纯运用利水之品恐重伤其阴,所以运用生地黄,山茱萸来保护肾阴不受伤害,湿为阴邪得温则化,故用桂枝,附子温化水湿,通阳宣痹。所以单纯的认为肾气丸为补益之剂是不准确的。

本文来源:云南中医中药杂志    作者:闫旭

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